Störung der Eierstock-Steuerung

Die zentrale Steuerung fast aller Hormone der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) erfolgt von einem übergeordneten Hirnzentrum (Hypothalamus) aus. Bei angeborenen Störungen oder als Folge von Verletzungen oder Tumoren im Bereich der Hirnanhangsdrüse können die Hormone der Hirnanhangsdrüse ganz oder teilweise ausfallen, was nachfolgend zur Verminderung der Hormone der Eierstöcke, Schilddrüse und Nebennieren führen kann.
 

Hyperprolaktinämie

Die Produktion des Milchhormones (Prolaktin) wird jedoch durch das übergeordnete Hirnzentrum gehemmt, so dass Beeinträchtigungen des übergeordneten Hirnzentrums hier nicht zu einem Ausfall der Hormonproduktion, sondern zu einer Erhöhung des Milchhormones (Hyperprolaktinämie) führen kann. Insgesamt sind Beeinträchtigungen im Bereich der Hirnanhangsdrüse selten. Häufiger finden sich bei Frauen lediglich die fast immer gutartigen Tumore der Milchhormon produzierenden Zellen der Hirnanhangsdrüse (Prolaktinome) mit deutlich erhöhten Prolaktinwerten in den Blutuntersuchungen. Neben den immer noch seltenen Prolaktinomen und Unterfunktionen der Schilddrüse kann auch Stress zu einer Erhöhung des Prolaktins führen, welches auch als Stresshormon fungiert. Auch Medikamente wie Antidepressiva, Blutdruckmittel und Magen-Darm Mittel können zu einer, meist geringen, Erhöhung der Prolaktinwerte führen. Als Folge der erhöhten Prolaktinausschüttung kann es zu einer Beeinträchtigung der zentralen Regulation der Eierstöcke mit nachfolgender Eizellreifungsstörung kommen. Bei Patientinnen mit einem unerfüllten Kinderwunsch werden in etwa 20% Erhöhungen des Prolaktins gefunden.
 

Kallmann-Syndrom (Idiopathischer Hypogonadotroper Hypogonadismus)

Hinsichtlich der Regulation der Eierstöcke existiert zudem eine weitere angeborene Besonderheit, welche bereits im Mutterleib die Wanderung der Zellen im übergeordneten Hirnzentrum betrifft. Diese Wanderung von Zellen kann dabei zusammen mit den Riechzellen unterbleiben (Kallmann-Syndrom) oder isoliert auftreten (Idiopathischer Hypogonadotroper Hypogonadismus). Folge der nicht erfolgten Einwanderung der Zellen in das übergeordnete Hirnzentrum ist dann ein Ausfall der die Eierstöcke regulierenden Hormone LH (Lutenisierendes Hormon) und FSH (Follikel-Stimulierenden Hormon) aus der Hirnanhangsdrüse.
 

Ausfall der zentralen Steuerung der Eierstöcke

Wesentlich häufiger als der sehr seltene Ausfall der Steuerung der Eierstöcke durch die Hirnanhangsdrüse ist aber, insbesondere bei Frauen, ein Ausfall der zentralen Steuerung der Eierstöcke mit nachfolgender Eizellreifungsstörung durch ein deutliches Untergewicht, Stress oder Leistungssport.

Diagnostik

Die Anamnese bei Patientinnen mit einem kompletten Ausfall aller Achsen der Hirnanhangsdrüse wird durch die Störung der Eierstöcke, Schilddrüse und Nebennieren bestimmt und stellt, je nach Ausprägung, ein schweres Krankheitsbild dar.

Tumore der Milchhormon produzierenden Zellen der Hirnanhangsdrüse (Prolaktinome) können, wie andere Tumore der Hirnanhangsdrüse auch, in Abhängigkeit von Ihrer Größe zu Sehstörungen und/oder Kopfschmerzen führen. Bei deutlicheren Erhöhungen des Prolaktins kann es auch zu einem Milchfluss aus den Brüsten kommen. Bei kleinen Tumoren und den wesentlich häufigeren anderen Ursachen für eine erhöhte Prolaktinausschüttung (z. B. Medikamenteneinnahme) stehen in der Anamnese hingegen oft die Einschränkung der Eizellreifung mit Blutungsstörungen und Gelbkörperschwäche im Vordergrund.

Anamnestische Hinweise für Untergewicht, Magersucht, vermehrten Stress oder Leistungssport lassen eher an einen Ausfall der zentralen Steuerung der Eierstöcke mit nachfolgendem Ausbleiben der Eizellreifung mit Blutungsstörungen denken. Typisch hierfür ist der erst spätere Eintritt der Eizellreifungsstörung bei einer meist normalen Pubertätsanamnese. Bei der angeborenen Veränderungen der zentralen Steuerung der Eierstöcke finden sich jedoch fast immer Hinweise für eine verzögerte oder unterbliebene Pubertät in der Anamnese. Besteht ein Kallmann-Syndrom, sind die Riechstörungen nahezu beweisend.

Bei der körperlichen Untersuchung können bei großen Tumoren der Hirnanhangsdrüse die Sehstörung und gegebenenfalls die Zeichen der Ausfälle der Endorgane gefunden werden. Im Ultraschall finden sich die Zeichen der Eizellreifungsstörung.

Ergeben sich deutliche Hinweise für einen Ausfall einer oder aller hormonellen Achsen der Hirnanhangsdrüse besteht zum Ausschluss eines Tumors eine großzügige Indikation für eine bildgebende Untersuchung mittels Magnetresonanztomographie (MRT, Kernspinresonanztomographie oder NMR). Gleiches gilt bei deutlich erhöhten Prolaktinwerten (> 40 – 50 ng/ml) zum Ausschluss eines größeren Prolaktinoms (Makroprolaktinom), wobei die Höhe der Prolaktinblutwerte grob mit der Tumorgröße korreliert. Kleine Prolaktinome unter 10 mm Größe (Mikroprolaktinome) können jedoch trotz Kernspinresonanz häufiger nicht dargestellt werden.

Neben der besonderen Bedeutung der Magnetresonanztomographie zum Ausschluss eines Tumors der Hirnanhangsdrüse haben die Bestimmungen der Hormone der Hirnanhangsdrüse und ihrer nachgeschalteten Endorgane eine zentrale Bedeutung für die Diagnostik. Für die zentrale Regulation der Endorgane wären dies für die Eierstöcke die Bestimmungen des LH und FSH, für die Schilddrüse das TSH und für die Regulation der Nebennieren das ACTH sowie zusätzlich die Bestimmung des Prolaktins. Je nach Ausmaß der Beeinträchtigung lassen sich alle oder nur einige Hormone der Hirnanhangsdrüse in den Blutuntersuchungen deutlich vermindert oder gar nicht nachweisen während das Prolaktin als Folge des Ausfalls der zentralen Hemmung oder eines Prolaktinoms sich mäßig bis deutlich erhöht zeigt. Neben den Hormonen der Hirnanhangsdrüse sollten aber auch die Leithormone der Endorgane bestimmt werden. Minimal wären hier die Bestimmungen von Östradiol und Progesteron für die Eierstöcke, der Schilddrüsenhormone freies T3 und freies T4 sowie die Messungen des Cortisols und Aldosterons aus der Nebenniere. Sind die Ergebnisse der bildgebenden Untersuchung und /oder Hormonwertbestimmungen im Blut nicht eindeutig, sollte die Funktion der Hirnanhangsdrüse weitergehend mit hormonellen Stimulationstests abgeklärt werden.

Therapie

Große Tumore der Hirnanhangsdrüse und Tumore mit Wachstumstendenz müssen soweit Sie nicht Prolaktin produzieren so früh wie möglich operativ entfernt oder mittels zielgerichteter Bestrahlung zerstört werden, um dem Ausfall der Hormonsekretion der Hirnanhangsdrüse vorzubeugen. Ist die Hormonsekretion der Hirnanhangsdrüse bereits irreparabel geschädigt müssen die Endhormone der Eierstöcke, Schilddrüse und Nebenniere ersetzt werden.

Im Gegensatz zu den übrigen Tumoren der Hirnanhangsdrüse ergeben sich bei den Prolaktinomen zusätzlich zur Operation oder Bestrahlung auch medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten: Dies ist insbesondere dann die Therapie der ersten Wahl, wenn das Wachstum der Prolaktinome noch nicht so weit fortgeschritten ist, dass es zu Sehstörungen oder dem Ausfall anderer hormoneller Achsen der Hirnanhangsdrüse gekommen ist. Wie auch bei der Therapie der Erhöhungen des Prolaktins ohne Tumorbildung erfolgt die Therapie mit Tabletten welche auch zum Abstillen verordnet werden. Inzwischen ist die dritte Generation verfügbar, welche im Vergleich zu der ersten und zweiten Generation deutlich weniger Nebenwirkungen hat. Bei fehlender Schrumpfung der Prolaktinome unter der medikamentösen Therapie oder Unverträglichkeit muss jedoch auch hier in sehr seltenen Fällen gegebenenfalls auch eine Operation oder Bestrahlung erwogen werden.

Liegt die Ursache der Eizellreifungsstörung wie beim Kallmann-Syndrom oder beim idiopathischen hypogonadotropen Hypogonadismusin einer Beeinträchtigung des übergeordneten Hirnzentrums kann bei diesen Patientinnen mit Kinderwunsch mittels einer kontinuierlichen, hormonellen Pumpentherapie die Funktion des übergeordneten Hirnzentrums ersetzt werden.

Patientinnen ohne intakte Hirnanhangsdrüse müssen hingegen bei Kinderwunsch mittels Hormonen behandelt werden, welche die LH und FSH Ausschüttung der Hirnanhangsdrüse ersetzen. Im Wesentlichen folgt die hormonelle Förderung der Eizellreifung, wie auch die Therapie bei Patientinnen mit Untergewicht, vermehrten Stress oder Leistungssport den Grundsätzen der Therapie wie Sie bei der Therapie mit Gonadotropinen geschildert werden.

Besteht kein Kinderwunsch, erfolgt der Ersatz der Endhormone der Eierstöcke am zweckmäßigsten mit einer Antibabypille.

Relevante Leitlinien / Literaturverweise

  • Fechner et al. A review of Kallmann syndrome: genetics, pathophysiology, and clinical management. ObstetGynecol Surv. 63:189-94. 2008
  • Freeman et al. Prolactin: structure, function, and regulation of secretion. PhysiolRev 80: 1523-631. 2000
  • Unuane et al. Endocrine disorders & female infertility .Best Pract Res ClinEndocrinol Metab. 25: 861-73. 2011