Schilddrüsenfunktionsstörungen

Schilddrüsenüber- oder -unterfunktionen sind ausgesprochen häufig und finden sich bei etwa einem Drittel der deutschen Frauen wobei die Hormonspiegel jedoch meistens noch in den Normbereichen liegen. Die Anzeichen von Schilddrüsenerkrankungen sind vielfältig und können in Abhängigkeit von Dauer und Ausprägung der Fehlfunktion von symptomlosen Zuständen bis hin zu schweren Symptomen reichen. Häufigstes Symptom für eine Fehlfunktion der Schilddrüse ist ein Kropf (Struma). Ursächlich für eine Schilddrüsenunterfunktion ist vor allen eine Mangelversorgung mit Jod. Gynäkologische Auswirkungen von Beeinträchtigungen der Schilddrüsen reichen von leichten Zyklusstörungen über schwere Fruchtbarkeitsstörungen bis hin zu einer erhöhten Abortneigung. Zusätzlich gibt es enge Verbindungen der Schilddrüsenfunktionsstörungen mit der Hyperprolaktinämie.

Wie auch bei den Eierstöcken erfolgt die Regulation der Schilddrüse durch das übergeordnete Hirnzentrum, welches an der Hirnanhangsdrüse die Ausschüttung vonTSH (Thyroid-Stimulating-Hormon) reguliert. Dieses wirkt an der Schilddrüse und reguliert dort die Aufnahme von Jod sowie die Produktion und Ausschüttung der Schilddrüsenhormone Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4). Für die Wirkungen der Schilddrüsenhormone auf die übrigen Körperzellen sind allein die freien Schilddrüsenhormone, besonders das freie T3 (fT3) relevant. Liegen die Endhormone noch im Normbereich wird je nach dem Spiegel des TSH von einer kompensierten (latenten) Hypothyreose (TSH erhöht) oder Hyperthyreose (TSH erniedrigt) gesprochen. Sind auch die Endhormone erniedrigt (Hypothyreose) oder erhöht (Hyperthyreose) spricht man von einer manifesten Schilddrüsenstörung. Bei der Kombination von (meist latenten) Hypothyreosen und Zyklusstörungen sollten andere Ursachen nicht übersehen werden; beispielsweise ist daran zu erinnern, dass etwa 40 % der Frauen mit PCO-Syndrom auch Hinweise auf eine autoimmune Beeinträchtigung der Schilddrüse haben.

Diagnostik

Die Anamnese von Schilddrüsenerkrankungen beinhaltet Symptome wie Appetitveränderungen, Zyklusstörungen, Störungen des Temperaturempfindens (Frieren, vermehrtes Schwitzen Wärmeintoleranz), ständige Müdigkeit und Antriebsschwäche, Nervosität, Unruhe, Reizbarkeit, stärkere Gewichtsveränderungen, Herzbeschwerden (z. B. Herzrasen, Herzstolpern), Veränderungen der Pulsfrequenz, Schluckstörungen, Kropfbildung, Verdauungsstörungen (Verstopfung /Durchfall), Wassereinlagerungen an verschiedenen Körperstellen (u.a. Lidschwellungen) und Haarausfall. Bei der Schilddrüsenuntersuchung werden Größe, Verschieblichkeit, Druckdolenz, Schwirren, Knoten und Strömungsgeräusche untersucht. Zusätzlich sollte der Blutdruck und die Herzfrequenz gemessen werden. Auch die Medikamentenanamnese (z.B. Lithium) und Noxenanamnese ist wichtig da z.B. Raucherinnen ein doppeltes Risiko haben, an einem Kropf zu erkranken

Bei den Hormonwertbestimmungen ist die Bestimmung des zyklusunabhängigen TSH-Wertes im Blut der sensibelste Parameter für die Beurteilung der Schilddrüsenfunktion und gehört zur Basisdiagnostik des unerfüllten Kinderwunschs, der Diagnostik in der Schwangerschaft und bei rezidivierenden Aborten. Bei vermuteten Schilddrüsenfunktionsstörungen und in der Schwangerschaft sollten auch das freie T3 und freie T4 sowie bei Verdacht auf eine autoimmune Schilddrüsenfunktionsstörung im gynäkologischen Bereich auch die zirkulierenden TPO-Antikörper als Hauptmarker einer Hashimoto-Thyreoiditis und die TRAK Antikörper als Hauptmarker des Morbus Basedow  bestimmt werden. Die weitere Abklärung der Schilddrüsenerkrankungen umfasst die Schilddrüsensonographie und die Schilddrüsenszintigraphie.

Therapie

Jede manifeste Schilddrüsenunterfunktion mit einem erhöhten TSH und erniedrigten Endhormonen bedarf unabhängig vom Kinderwunsch oder Schwangerschaft einer Behandlung mit L-Thyroxin. Liegt nur eine latente Hypothyreose mit normalen TSH vor, ist außerhalb vom Kinderwunsch oder Schwangerschaft eine Therapie des meist zugrunde liegenden Jodmangels mit Jodid ausreichend. Auch schwangere Patientinnen mit normalen Schilddrüsenwerten sollten eine regelmäßige Jodid Zufuhr (> 150 µg/Tag) achten. Bei Patientinnen mit Kinderwunsch oder schwangeren Patientinnen sollte eine latente Schilddrüsenunterfunktion aber deutlich früher behandelt werden. Die Begründung für diese frühere Behandlung liegt zum einen darin begründet, dass auch moderate Schilddrüsenunterfunktionen Zyklusstörungen nach sich ziehen können und Frauen mit einer therapierten Schilddrüsenunterfunktion wesentlich höhere Schwangerschaftsraten haben. Tritt zudem eine Schwangerschaft ein, steigt der Grundbedarf an Schilddrüsenhormonen erheblich an, so dass eventuell eine manifeste Schilddrüsenunterfunktion auftritt, die zu Fehlgeburten und Anlagestörungen des Gehirnes führen kann. Bei Patientinnen mit Kinderwunsch besteht daher unter Reproduktionsmedizinern Konsensus, dass der Zielwert des TSH unterhalb von 1,5 U/l bis kleiner 2 U/l liegen sollte. Aufgrund des erhöhten Bedarfs an Schilddrüsenhormonen in der Schwangerschaft ist häufig auch eine Erhöhung der L-Thyroxin Dosis in der Schwangerschaft notwendig, wobei man sich hier an den Endhormonen orientiert, da TSH durch das Schwangerschaftshormon hCG gesenkt wird und nur noch bedingt aussagekräftig ist. Besteht bei einer Schilddrüsenunterfunktion zusätzlich noch eine Erhöhung des Prolaktins wird diese durch die L-Thyroxin-Gabe häufig mit behandelt und bedarf keiner weiteren Therapie. Große Kropfbildungen oder Patientinnen mit einem unbefriedigenden Ansprechen auf die konservative Therapie werden nach dem Ausgleich einer Unterfunktion gegebenenfalls einer operativen Therapie zugeleitet.

Die Behandlung der Schilddrüsenüberfunktion erfolgt im Allgemeinen zunächst mit Schilddrüsenblockern (so genannte Thyreostatika). Ziel der Therapie ist eine Normalisierung der Endhormone und des TSH. Je nach Ursache der Beeinträchtigung hat die Schilddrüsenstörung aber nach einiger Zeit eine hohe Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens. Wenn normale Werte erreicht werden, erfolgt häufig auch eine begleitende Therapie mit L-Thyroxin um Stoffwechselentgleisungen und gegebenenfalls die Entwicklung eines Kropfes zu vermeiden

Da die Schilddrüsenblocker auch auf den Embryo/Fetus übergehen, sollte idealerweise eine Kinderwunschbehandlung erst nach Normalisierung der Schilddrüsenhormone und Absetzen der Thyreostatika begonnen werden. Kommt es erst in der Schwangerschaft zur Schilddrüsenüberfunktion oder ist aus anderen Gründen keine Zeit für eine Therapie der Schilddrüsenüberfunktion gegeben, sollte die Dosis der Schilddrüsenblocker (bevorzugt das Medikament Propylthiouracil) bewusst niedrig gewählt werden, um Auswirkungen auf den Fetus zu vermeiden. Grundsätzlich ist eine nicht therapierte Schilddrüsenüberfunktion für den Fetus aber wesentlich gefährlicher als eine Therapie mit Schilddrüsenblockern.

Bei großer Kropfbildung, schwerem Krankheitsverlauf,unzureichendem Ansprechen auf die Therapie, Autonomie der Schilddrüse oder einem Wiederauftreten der Schilddrüsenüberfunktion kommen aber auch andere Therapieformen wie eine Operation oder die Behandlung mit radioaktivem Jod (Radiojodtherapie) zum Einsatz. Idealerweise werden diese Maßnahmen aber erst nach der Normalisierung der Schilddrüsenüberfunktion durchgeführt.

Relevante Leitlinien / Literaturverweise

  • Cordes T., J. Tillmann und A. Kamischke. Schilddrüsenunterfunktion und –überfunktion: gynäkologische Aspekte Gynäkologische Endokrinologie 7: 247-52, 2009
  • Janssen O. E., Benker G. Schilddrüse: Reproduktionsmedizinische Aspekte – Update 2011 J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (1)