Wiederholte Fehlgeburten

Trotz einer erfolgreichen Befruchtung der Eizelle kommt es im Normalfall nur in etwa 30% der Fälle am Ende zu einer Lebendgeburt. Ursächlich für den hohen Verlust zunächst befruchteter Eizellen sind zum einen in etwa 30% Einnistungsstörungen des Embryos. Von den verbleibenden Embryonen nisten sich zunächst ca. 70% in die Gebärmutterschleimhaut ein, was zur Produktion des Schwangerschaftshormones hCG (Befruchtung und Einnistung) führt. Obwohl der Schwangerschaftstest im Blut und/oder Urin zunächst positiv wird, enden dann weitere 30%  in einer Fehlgeburt (Abort). Von den verbliebenden Schwangerschaften mit nachfolgender Entwicklung von Herzaktionen im Ultraschall gehen dann noch weitere 15 bis 30%  insbesondere bis zur 12 Schwangerschaftswoche unter.

Weil Fehlgeburten insgesamt häufig sind, haben viele Frauen im Laufe ihres Lebens eine oder mehrere Fehlgeburten erlitten. Jede einzelne Fehlgeburt ist für die betroffenen Paare schlimm! Eine weitergehende Diagnostik ist aber nach der ersten frühen Fehlgeburt meist nicht nötig, sollte gegebenenfalls aber schon nach zwei Fehlgeburten oder einzelnen späten Fehlgeburten (jenseits der 12 Schwangerschaftswoche), Totgeburten, erhöhtem weiblichen Alter und starker psychischer Belastung erfolgen. Nur bei 1-2 % der Frauen kommt es aber nach der Entwicklung einer klinischen Schwangerschaft zu wiederholten Fehlgeburten (Habituelle Aborte), worunter per Definition mindestens drei Fehlgeburten nach Entwicklung einer klinischen Schwangerschaft verstanden werden.

Viele - insbesondere frühe - Fehlgeburten stellen einen „Schutzmechanismus“ der Natur dar und basieren oft auf genetischen Ursachen. Meist findet man zufällige Fehler in der Chromosomenzahl, Chromosomenstruktur oder in einzelnen Genen des Embryos , die bei den Eltern nicht vorliegen. Weisen  jedoch die Eltern genetische Störungen  auf, kann eine erhöhte Fehlgeburtsrate resultieren.

Hormonelle Ursachen für Fehlgeburten entstehen vor allem aus Störungen der Eizellreifung und der Gelbkörperphase sowie der Schilddrüsenfunktion oder komplexeren hormonellen Abläufen wie z.B. beim PCO-Syndrom. Störungen des Gerinnungssystems oder Autoimmunerkrankungen können, wie auch Beeinträchtigungen im Bereich der Gebärmutter, Infektionen des Genitaltraktes, Genussmittelmissbrauch (z. B. Alkohol, Rauchen, Drogen) und Stoffwechselerkrankungen, zu gehäuften Fehlgeburten führen.Vielfach scheinen Fehlgeburten auch nicht durch einzelne Faktoren ausgelöst werden, sondern sind vielmehr das Resultat einer Vielzahl einzelner kleinerer Ursachen.

Diagnostik

Anamnestische Hinweise für insbesondere frühe Fehlgeburten beinhalten gelegentliche Verspätungen der Monatsblutung vor allem in Kombination mit einer für die Patientin außergewöhnlich starken Menstruation. Gehäuft finden sich in der Anamnese Hinweise für Autoimmunerkrankungen, Noxenexpositionen, genetische Auffälligkeiten in der Familie oder systematische Stoffwechselerkrankungen.

Die körperliche Untersuchung ist selten zielführend. Zur vaginalen Untersuchung gehören insbesondere die Untersuchung auf Infektionen von Scheide und Muttermund inklusive der Chlamydiendiagnostik. Auch im normalen vaginalen Ultraschall können gröbere Beeinträchtigungen im Bereich der Gebärmutter wie Myome, Polypen oder Missbildungen auch ohne Anwendung eines Kontrastmittels erkannt werden. Da kleinere Verwachsungen oder Anlagestörungen nicht zuverlässig mit dem Ultraschall erkannt werden können, ist oft auch eine Gebärmutterspiegelung sinnvoll. Der Vorteil der Gebärmutterspiegelung liegt zudem in der gleichzeitigen diagnostischen und therapeutischen Anwendungsmöglichkeit. Da sowohl Schilddrüsenüber- als auch -unterfunktionen zu Fehlgeburten führen können, beinhaltet die diagnostische Abklärung immer auch eine Bestimmung der Schilddrüsenhormone und des Prolaktins. Zudem erfolgt eine Hormonanalyse hinsichtlich eines PCO-Syndroms (Androgene, LH) und des Gelbkörperhormons in der zweiten Zyklushälfte zum Ausschluss einer Eizellreifungsstörung mit Gelbkörperschwäche. Gerinnungsstörungen werden ebenfalls durch Blutuntersuchungen abgeklärt. Zusätzlich erfolgt bei uns eine Analyse des Lupus Antikoagulanz und der Antiphospholipid Autoantikörper,welche als ursächlich für das Antiphospholipidsyndrom im Rahmen von wiederholten Fehlgeburten gesehen werden. Mittels einer einfachen Blutentnahme sind inzwischen auch eine Vielzahl von genetischen Untersuchungen möglich.

Therapie

Unstrittig zur Therapie rezidivierender Aborte sind die Behandlung hormoneller Defizite, die Korrektur einer Blutgerinnungsstörung, die operative Behebung einer Gebärmutterfehlbildung und die antibiotische Therapie bei Patientinnen mit Infektionen des Genitaltraktes. Auch die Behandlung der rezidivierenden Aborte bei Patientinnen mit Antiphospholipidsyndrom durch eine Kombination von Thrombosespritzen (unfraktioniertes Heparin) plus Aspirin stellt eine der wenigen anerkannten Ansatzpunkte für eine Therapie der rezidivierenden Fehlgeburten dar.

Trotz intensiver Diagnostik kann aber bei ungefähr der Hälfte der Patientinnen mit wiederholten Fehlgeburten keine eindeutige Ursache festgestellt werden. In diversen meist kleinen Studien wurden eine Reihe von Therapien bei Patientinnen mit unklarer Ursache propagiert. Diese Studien beinhalten die Verwendung von Kortison, Progesteron, Aspirin, die Verwendung von Thrombosespritzen, die Immunisierung der Frau mit weißen Blutkörperchen des Ehemannes (paternale Immunisierung), die intravenöse Behandlung mit Immunglobulinen und die Progesterontherapie. Zusammenfassend zeigen alle diese Therapieoptionen in Studien bei Patientinnen mit unklarer Ursache für die wiederholten Fehlgeburten aber eine nur unzureichende Wirkung, wenn es auch für eine abschließende Beurteilung aufgrund der eingeschränkten Studienlage noch zu früh ist.

Relevante Leitlinien / Literaturverweise

  • Empson et al. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant (Review), The Cochrane Library, Issue 3, 2011
  • Haas DM & Ramsey PS.Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 16, 2008
  • Kaandorp S et al. Aspirin or anticoagulants for treating recurrent miscarriage in women without antiphospholipidsyndrome. Cochrane Database Syst Rev. :21, 2009
  • Porter TF et al. Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 19: 2006