Beeinträchtigungen der Hodensteuerung

Die zentrale Steuerung fast aller Hormone der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) erfolgt von einem übergeordneten Hirnzentrum (Hypothalamus) aus. Bei angeborenen Beeinträchtigungen oder als Folge von Verletzungen oder Tumoren im Bereich der Hirnanhangsdrüse können die Hormone der Hirnanhangsdrüse ganz oder teilweise ausfallen, was nachfolgend zur Verminderung der Hormone der Hoden, Schilddrüse und Nebennieren führen kann.
 

Hyperprolaktinämie

Die Produktion des Milchhormones (Prolaktin) wird jedoch durch das übergeordnete Hirnzentrum gehemmt, so dass Beeinträchtigungen des übergeordneten Hirnzentrums hier nicht zu einem Ausfall der Hormonproduktion, sondern zu einer Erhöhung des Milchhormones (Hyperprolaktinämie) führen können. Insgesamt sind Beeinträchtigungen im Bereich der Hirnanhangsdrüse selten. Wenn auch nicht so häufig wie bei Frauen, finden sich bei Männern gelegentlich die fast immer gutartigen Tumore der Milchhormon produzierenden Zellen der Hirnanhangsdrüse (Prolaktinome) mit deutlich erhöhten Prolaktinwerten in den Blutuntersuchungen. Neben den immer noch seltenen Prolaktinomen und Unterfunktionen der Schilddrüse kann auch Stress zu einer Erhöhung des Prolaktins führen, welches auch als Stresshormon fungiert. Auch Medikamente wie Antidepressiva, Blutdruckmittel und Magen-Darm Mittel können zu einer meist geringen Erhöhung der Prolaktinwerte führen. Als Folge der erhöhten Prolaktinausschüttung kann es zu einer Beeinträchtigung der zentralen Regulation der Hoden mit nachfolgender Beeinträchtigung der Spermienbildung und Erektionsstörungen kommen.
 

Kallmann-Syndrom (Idiopathischer Hypogonadotroper Hypogonadismus)

Hinsichtlich der Regulation der Hoden existiert zudem eine weitere angeborene, Beeinträchtigung, welche bereits im Mutterleib die Wanderung der Zellen im übergeordneten Hirnzentrum betrifft und bei ca. einem von 10.000 Männern auftritt. Diese Wanderung von Zellen kann dabei zusammen mit den Riechzellen unterbleiben (Kallmann-Syndrom) oder isoliert auftreten (Idiopathischer Hypogonadotroper Hypogonadismus). Folge der nicht erfolgten Einwanderung der Zellen in das übergeordnete Hirnzentrum ist dann ein Ausfall der die Hoden regulierenden Hormone LH (Luteinisierendes Hormon) und FSH (Follikel-Stimulierenden Hormon) aus der Hirnanhangsdrüse mit nachfolgendem Ausfall der Testosteron-Ausschüttung aus dem Hoden.

Diagnostik

Die Anamnese bei Männern mit einem kompletten Ausfall aller Achsen der Hirnanhangsdrüse wird durch den Ausfall der Hoden, Schilddrüse und Nebennieren bestimmt und stellt, je nach Ausprägung, ein schweres Krankheitsbild dar.

Tumore der Milchhormon produzierenden Zellen der Hirnanhangsdrüse (Prolaktinome) können, wie andere Tumore der Hirnanhangsdrüse auch, in Abhängigkeit von Ihrer Größe zu Sehstörungen und/oder Kopfschmerzen führen. Bei deutlicheren Erhöhungen des Prolaktins kann es auch bei Männern zu einem Milchfluss aus den Brüsten kommen. Bei kleinen Tumoren und den wesentlich häufigeren anderen Ursachen für eine erhöhte Prolaktinausschüttung (z. B. Medikamenteneinnahme) bleiben diese bei Männern häufig symptomlos können jedoch gelegentlich zu Erektionsstörungen führen.

Anamnestische Hinweise für eine angeborene Beeinträchtigung der zentralen Steuerung der Hoden beinhalten fast immer Hinweise für eine verzögerte oder unterbliebene Pubertät in der Anamnese. Zusätzlich bestehen meist diverse Symptome einer Beeinträchtigung der männlichen Hormonproduktion (Hypogonadismus) mit Hinweisen für einen Mangel an männlichen Sexualhormon (Testosteronmangel). Besteht ein Kallmann-Syndrom (siehe oben) sind die Riechstörungen nahezu beweisend.

Bei der körperlichen Untersuchung können bei großen Tumoren der Hirnanhangsdrüse die Sehstörung und gegebenenfalls die Zeichen der Ausfälle der Endorgane gefunden werden. Bestand der Ausfall der zentralen Steuerung bereits vor der Pubertät, ist das Hodenvolumen meist deutlich reduziert und die sekundäre Geschlechtsbehaarung vermindert. Ist der Ausfall der zentralen Steuerung der Hoden erst nach der Pubertät aufgetreten, können die Auffälligkeiten in der körperlichen Untersuchung nur mild ausgeprägt sein oder gänzlich fehlen.

Ergeben sich deutliche Hinweise für einen Ausfall einer oder aller hormonellen Achse der Hirnanhangsdrüse besteht zum Ausschluss eines Tumors der Hirnanhangsdrüse eine großzügige Indikation für eine bildgebende Untersuchung der Hirnanhangsdrüse mittels Magnetresonanztomographie (MRT, Kernspinresonanztomographie oder NMR). Gleiches gilt bei deutlich erhöhten Prolaktinwerten (> 40 – 50 ng/ml) zum Ausschluss eines größeren Prolaktinoms (Makroprolaktinom), wobei die Höhe der Prolaktinblutwerte grob mit der Tumorgröße korreliert. Kleine Prolaktinome unter 10 mm Größe (Mikroprolaktinome) können jedoch trotz Kernspinresonanz häufiger nicht dargestellt werden.

Neben der besonderen Bedeutung der Magnetresonanztomographie zum Ausschluss eines Tumors der Hirnanhangsdrüse haben die Bestimmungen der Hormone der Hirnanhangsdrüse und ihrer nachgeschalteten Endorgane eine zentrale Bedeutung für die Diagnostik. Für die zentrale Regulation der Endorgane wären dies für die Hoden die Bestimmungen des LH und FSH, für die Schilddrüse das TSH und für die Regulation der Nebennieren das ACTH sowie zusätzlich die Bestimmung des Prolaktins. Je nach Ausmaß der Beeinträchtigung lassen sich alle oder nur einige Hormone der Hirnanhangsdrüse in den Blutuntersuchungen deutlich vermindert oder gar nicht nachweisen während das Prolaktin, als Folge des Ausfalls der zentralen Hemmung oder eines Prolaktinoms, sich mäßig bis deutlich erhöht zeigt. Neben den Hormonen der Hirnanhangsdrüse sollten aber auch die Leithormone der Endorgane bestimmt werden. Minimal wären hier die Bestimmungen von Testosteron und Östradiol für die Hoden, der Schilddrüsenhormone freies T3 und freies T4 sowie die Messungen des Cortisols und Aldosterons aus der Nebenniere. Sind die Ergebnisse der bildgebenden Untersuchung und /oder Hormonwertbestimmungen im Blut nicht eindeutig, sollte die Funktion der Hirnanhangsdrüse weitergehend mit hormonellen Stimulationstesten abgeklärt werden. Zusätzlich sollte bei einem Verdacht auf eine Beeinträchtigung der männlichen Hormonproduktion (Hypogonadismus) auch immer eine Bestimmung des SexualHormonBindenden Globulins (SHBG) und der Fettwerte sowie des Blutbildes vorgenommen werden.

Therapie

Große Tumore der Hirnanhangsdrüse und Tumore mit Wachstumstendenz müssen, soweit Sie nicht Prolaktin produzieren, so früh wie möglich operativ entfernt oder mittels zielgerichteter Bestrahlung zerstört werden um dem Ausfall der Hormonsekretion der Hirnanhangsdrüse vorzubeugen. Ist die Hormonsekretion der Hirnanhangsdrüse bereits irreparabel geschädigt, müssen die Endhormone der Hoden, Schilddrüse und Nebenniere ersetzt werden.

Im Gegensatz zu den übrigen Tumoren der Hirnanhangsdrüse ergeben sich bei den Prolaktinomen zusätzlich zur Operation oder Bestrahlung auch medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten: dies ist insbesondere dann die Therapie der ersten Wahl, wenn das Wachstum der Prolaktinome noch nicht so weit fortgeschritten ist, dass es zu Sehstörungen oder dem Ausfall anderer hormoneller Achsen der Hirnanhangsdrüse gekommen ist. Wie auch bei der Therapie der Erhöhungen des Prolaktins ohne Tumorbildung erfolgt die Therapie mit Tabletten, welche auch zum Abstillen verordnet werden. Inzwischen ist die dritte Generation verfügbar, welche im Vergleich zu der ersten und zweiten Generation deutlich weniger Nebenwirkungen hat. Bei fehlender Schrumpfung der Prolaktinome unter der medikamentösen Therapie oder Unverträglichkeit muss jedoch auch hier gegebenenfalls auch eine Operation oder Bestrahlung erwogen werden.

Liegt die Ursache der Eizellreifungsstörung wie beim Kallmann-Syndrom oder beim idiopathischen hypogonadotropen Hypogonadismusin einer Beeinträchtigung  des übergeordneten Hirnzentrums, kann den Wünschen des Kinderwunschpatienten entsprechend mittels einer kontinuierlichen hormonellen Pumpentherapie oder hCG/hMG Therapie die Funktion des übergeordneten Hirnzentrums ersetzt werden.

Patienten mit einer Beeinträchtigung im Bereich der Hirnanhangsdrüse, müssen hingegen bei Kinderwunsch, mittels Hormonen behandelt werden, welche die LH und FSH Ausschüttung der Hirnanhangsdrüse ersetzen. Hierzu wird eine mehrmals wöchentlich anzuwendende, subkutane hCG/hMG Therapie eingesetzt. Ziel der Therapie ist die Normalisierung der Testosteron-Werte im Blut, ein Anstieg des Hodenvolumen in den Normalbereich, das Auftreten von Spermien im Ejakulat und letztlich der Eintritt einer Schwangerschaft.

Die Effektivität beider Therapien ist vergleichbar. Interessanterweise erzielen  die meisten Patienten mit einem sekundären Hypogonadismus Schwangerschaften bereits mit Spermienzahlen die weit unter den Normalwerten liegen. Die überwiegende Zahl der Patienten erzielt die Schwangerschaft bereits im ersten Behandlungsjahr, wobei die notwendige Zeit bis zum Einsetzen der Spermienbildung beim ersten Stimulationszyklus meist länger als bei den folgenden Zyklen ist.

Besteht kein Kinderwunsch, erfolgt der Ersatz des männlichen Sexualhormones Testosteron. Hierzu sind eine Reihe guter Testosteronpräparate inzwischen verfügbar. Am verbreitesten sind Langzeitdepotspritzen und Gele mit Testosteron.

Relevante Leitlinien / Literaturverweise