Krampfadern im Hodensack (Varikozele)

Als Varikozele wird die Erweiterung, Verlängerung und krampfaderähnliche Schlängelung der Venen des Hodensacks (Plexus pampiniformis) bezeichnet. Krampfadern im Hodensack sind auch bei Männern mit guten Spermienwerten zu finden. Die Häufigkeit von Krampfadern im Hodensack ist aber bei Männern mit unerfülltem Kinderwunsch und/oder Einschränkungen der Samenwerte im Vergleich zu Männern mit guten Spermienwerten deutlich erhöht. So gehören die fast ausschließlich linksseitigen Varikozelen zu den häufigsten Befunden bei der genitalen Untersuchung von Männern mit Kinderwunsch. Letztendlich ist aber nicht geklärt, wie und wann Krampfadern im Hodensack die Fruchtbarkeit beeinträchtigen.

Diagnostik

Anamnestisch geben einige Patienten Druckgefühl, gelegentlich auch Schmerzen im betroffenen Hoden bzw. Hodensack an, die sich nach längerem Stehen oder Sitzen in unveränderter Position intensivieren können. Die Diagnose einer Krampfader im Hodensack erfolgt durch sorgfältige Abtastung der Venen im Hodensack am stehenden Patienten vor und während einer Druckerhöhung im Bauchraum. Gemäß den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung werden die Krampfadern im Hodensack in 3 Schweregrade eingeteilt. Eine Krampfader ersten Grades (Varikozele I°) ist eine nur während einer Druckerhöhung im Bauchraum tastbare Erweiterung der Venen, während die Varikozele II° auch bereits ohne diese Druckerhöhung in Ruhe tastbar ist. Ist die Erweiterung der Venen im Hodensack bereits so weit fortgeschritten, dass sie bereits von außen sichtbar ist, spricht man von einer Varikozele III°:

Während die Varikozelen III° leicht zu diagnostizieren sind, ist die Diagnose und die Klassifikation von Krampfadern geringerer Ausprägung nicht immer einfach. Hierbei hilf die Durchführung einer Ultraschalluntersuchung, durch welche auch die Durchmesser der vergrößerten Venen objektiviert werden können. In den Hormonwertbestimmungen können Varikozelen auch mit einer Erhöhung des FSH-Wertes einhergehen, die eine Schädigung der Spermienbildungsfähigkeit anzeigt und ein schlechtes prognostisches Zeichen ist.

Therapie

Auch wenn die operative Entfernung von Krampfadern im Hodensack schon seit den Zeiten des römischen Kaisers Tiberius praktiziert wird und mit Beginn der 50er Jahren zu den häufigsten Operationen auf dem Gebiet der Andrologie gehört, ist kaum eine Therapie in der Andrologie so umstritten wie die Behandlung der Varikozele. Grundsätzlich kann eine Krampfader im Hoden mittels einer relativ kleinen Operation entfernt (Ligatur) oder unter Durchleuchtung verödet (Sklerosierung) oder mit einem Pfropfen (Embolisation) verschlossen werden.

Während lange Zeit die Therapie der Varikozele nur auf Erfahrungswerten und qualitativ schlechten Studien beruhte, sind erst in der letzten Zeit einige wenige qualitativ hochwertige Studien durchgeführt worden. Einige Studien lassen den Schluss zu, dass die regelmäßige und intensive Untersuchung, Beratung und Betreuung der kinderlosen Paare genauso erfolgreich im Hinblick auf den Eintritt einer Schwangerschaft sein kann, wie eine Behandlung der Varikozele. Andere, wenn auch weniger Studien, zeigen einen teils deutlichen Vorteil der Behandlung. Fasst man alle qualitativ hochwertigen Studien in einer gemeinsamen Analyse zusammen, zeigt sich in einer eigenen Analyse im Mittel eine Verbesserung der Schwangerschaftsrate um 57 % im Vergleich zu einer Nichtbehandlung der Krampfader.

Anders ausgedrückt, müssen aufgrund der Ergebnisse der Studien 14 Patienten mit einer Krampfader im Hoden behandelt werden, damit eine zusätzliche Schwangerschaft eintritt. Aufgrund des langsamen Prozesses der Spermienbildung sollte vor der Beurteilung eines möglichen Behandlungserfolges auch immer ein Zeitraum von 6 bis 12 Monaten abgewartet werden. Zusätzlich zeigt sich bei der genauen Analyse der Studien, dass sich der Vorteil der Behandlung häufig nicht durch erhöhte Schwangerschaftsraten in den Behandlungsgruppen erklärt, sondern vielmehr häufig durch außergewöhnlich niedrige Schwangerschaftsraten in denGruppen ohne spezifische Therapie zu erklären ist.

Bei unseren Patienten mit einer Krampfader im Hodensack, empfehlen wir daher nicht generell eine Entfernung der Krampfadern. Sinnvoll erscheint diese vor allen bei relativ jungen Männern mit höhergradigen Krampfadern, längerem Kinderwunsch und mäßigen Einschränkungen der Spermienwerte in Kombination mit im Wesentlichen unauffälligen Untersuchungsergebnissen oder leicht zu behebenden Einschränkungen auf der weiblichen Seite. Ziel der Therapie muss es dabei sein, entweder eine spontane Fruchtbarkeit möglich zu machen oder zu helfen, die Anwendung der assistierten Verfahren zu vermeiden (siehe auch: therapeutische Grundsätze für Behandlungen im Rahmen eines individuellen Heilversuches). Männern mit schweren Einschränkungen der Spermienwerte, bei denen selbst eine Verdopplung oder Verdreifachung der Spermienwerte keine Änderung der weiteren Therapie nach sich ziehen würde, empfehlen wir keine weitere Behandlung der Krampfadern im Hoden. Keine Behandlung empfehlen wir auch bei Paaren bei denen aufgrund der weiblichen Voraussetzungen (z. B. Alter der Frau) eine eher dringliche Behandlungsindikation gegeben ist. Auch Männer mit normalen oder nur leicht eingeschränkten Spermienwerten, profitieren unserer Ansicht nicht von einer Behandlung der Krampfadern im Hoden.

Relevante Leitlinien / Literaturverweise

  • Kamischke, A. and Nieschlag, E. (2001) Varicocele treatment in the light of evidence-based andrology.Hum Reprod Update, 7, 65-9.
  • Kroese AC. Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database SystRev. 2012 Oct 17;10:CD000479. doi: 10.1002/14651858.CD000479.pub5.
  • Nieschlag, E., Behre, H. M., Nieschlag S., Andrologie: Grundlagen und Klinik der reproduktiven Gesundheit des Mannes. 3. Auflage. Springer Verlag, Heidelberg. 2009