Einschränkungen des Spermientransports

Neben Verminderungen der Spermienproduktion kann insbesondere auch der Transport der Spermien durch die ableitenden Samenwege komplett oder teilweise aufgehoben sein (Spermienbildung und Transport). Insgesamt gehören Einschränkungen des Spermientransports zu den häufigsten Ursachen des unerfüllten Kinderwunsches und finden sich bei über 10% der Kinderwunschpatienten. Am häufigsten sind akute oder chronische bakterielle Infektionen ursächlich, die  zudem auch durch sekundäre Entzündungsreaktion die Spermienfunktion schädigen können, was meist mit einer eingeschränkten Beweglichkeit der Spermien einhergeht. Des Weiteren können komplette oder inkomplette Verschlüsse auch die regelrechte Zusammensetzung des Samenergusses beeinträchtigen (Untersuchungen des Samens). Einschränkungen des Spermientransports können auch angeboren oder operativ (Vasektomie, Herniotomie) bedingt sein. Hierbei können einseitige komplette Verschlüsse der ableitenden Samenwege durch die intakte Seite komplett kompensiert werden und symptomlos bleiben.

Eine Sonderform der Einschränkungen des Spermientransports stellt eine angeborene, genetische Störung der Anlage der Samenwege dar (Congenitale Beidseitige Aplasie der Vas Deferens; CBAVD). Hier kommt es infolge zweier genetischer Veränderungen in einem Gen (CFTR-Gen) zu einem beidseitigen Untergang zumindest von Anteilen der Samenleiter, Samenblasen oder Nebenhoden. Große Bedeutung hat das CFTR Gen auch für eine Erkrankung namens Mukoviszidose. Bestehen zwei große Veränderungen in den CFTR Genen kommt es zum Vollbild einer Mukoviszidose mit zusätzlicher Anlagestörung der Samenleiter. Existieren eine große und eine kleine Veränderung kommt es nicht zu einer Mukoviszidose aber im Allgemeinen zu einer beidseitigen Anlagestörung der Samenleiter.

Diagnostik

Innerhalb einer Schwankungsbreite läuft die Spermienbildung in einer gewissen Konstanz ab. Finden sich anamnestisch sehr deutliche Schwankungen der Spermienwerte sind diese hinweisend für eine Einschränkungen des Transports der Spermien im Sinne eines teilweisen Verschlusses der ableitenden Samenwege. Zudem finden sich gehäuft anamnestische Hinweise für aktuelle oder frühere Infektionen des Genitaltraktes. Sind akute massivere Entzündungen aufgrund der Schmerz- und/oder Harndrangsymptomatik gut erinnerlich, verlaufen chronische Infektionen der ableitenden Samenwege meist symptomlos ab. Gelegentlich werden ein leichtes Brennen in der Harnröhre nach dem Geschlechtsverkehr oder Wasserlassen oder leichte Schmerzen im Hoden oder Beckenbereich nach dem Verkehr oder bei Berührung angegeben.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich häufig eine Vergrößerung der teils schmerzhaften Nebenhoden bei im Wesentlichen unauffälligen Hoden. Gehäuft finden sich auch flüssigkeitsgefüllte Aussackungen der Nebenhoden (Spermatozelen). Liegt eine akute Entzündung der Prostata vor, kann diese durch ihr fieberhaftes Beschwerdebild leicht diagnostiziert werden. Die chronische Prostatitis kann aufgrund des unspezifischen Tastergebnisses und sehr variablen Verlaufs teils schwierig zu diagnostizieren sein. Bei der angeborenen Störung der Samenleiter Anlage lassen sich Teile der Nebenhoden oder Samenleiter nur ansatzweise oder gar nicht  ertasten.

Mittels Ultraschall gelingt es, die vergrößerten Nebenhoden auszumessen und hinsichtlich Ihrer Struktur zu beurteilen. Die Hoden zeigen typischerweise bei einer Störung des Spermientransports einen unauffälligen Ultraschallbefund und unauffällige Werte in den Hormonwertbestimmungen, da die hormonell regulierte Spermienbildung nicht betroffen ist. Bei einer angeborenen Störung der Samenleiteranlage zeigen sich häufig die Samenblasen nicht angelegt.

Während akute Infektionen des Genitaltraktes aufgrund Ihrer Beschwerdesymptomatik meist nicht zu übersehen sind, entziehen sich chronische Infektionen häufig der Diagnose. Wegweisend sind häufig die starken Schwankungen der Samenwerte, die Erhöhungen der Fließeigenschaften des Samenergussesund der mikrobiologische Nachweis von Keimen und/oder einer erhöhten Anzahl weißer Blutkörperchen im Urin, Samenerguss, Harnröhrenabstrich, oder der Prostataflüssigkeit. Sind auch die Samenblasen von Infektionen betroffen kann der Samenerguss eine rostbraune Farbe durch die Beimischung von roten Blutkörperchen annehmen.

Aufgrund der hohen Anzahl von Patienten mit Störungen des Spermientransports und Infektionen erfolgt in unserem Zentrum eine routinemäßige Anlage einer Keimanzüchtung bei jedem Erstspermiogramm und bei Verdachtsmomenten in der körperlichen Untersuchung oder weiteren Ejakulatanalysen.

Eine Analyse auf Veränderungen im CFTR-Gen des Chromosoms 7 wird empfohlen bei Patienten bei denen sich ein- oder beidseitig Teile der Nebenhoden, Samenleiter oder Samenblasen nicht darstellen oder tasten lassen. Zudem empfehlen wir eine genetische Analyse der CFTR-Gene bei fehlenden Spermien im Samenerguss in Kombination mit einem Ejakulatvolumen kleiner 1,4 ml und einer Verminderung des Ejakulat-pHs kleiner 7,5 und/oder einer Verminderung der Fruktose im Seminalplasma. Da Veränderungen in einem der beiden CFTR-Gene zu den häufigsten genetischen Veränderungen in Europa zählen, empfehlen wir des Weiteren eine genetische Analyse der CFTR-Gene bei einer positiven Familienanamnese für eine Mukoviszidose oder einer bekannten CFTR Mutation der Partnerin.

Im Einzelfall kann es schwer sein einen kompletten oder inkompletten Verschluss der ableitenden Samenwege von einem späten Arrest der Spermienbildung auf dem Niveau einer Vorstufe der Spermien zu unterscheiden. Bei Patienten mit Spermien im Ejakulat hat dies auch eher eine akademische Relevanz. Klarheit bringt bei Patienten ohne Spermien im Samenerguss die Gewebeentnahme aus dem Hoden (Hodenbiopsie), welche immer beidseitig durchgeführt werden sollte. Wird bei Männern ohne Spermien im Samenerguss aus diagnostischen Gründen eine Gewebeentnahme aus dem Hoden durchgeführt, sollte auch immer zusätzlich Entnahme von Hodengewebe für die Durchführung einer TESE mit nachfolgender ICSI-Behandlung eingefroren werden, um wiederholte Operationen zu vermeiden.

Therapie

Wie in anderen Gebieten der Medizin sollten symptomatische bakterielle Infektionen oder Geschlechtskrankheiten der ableitenden Samenwege mit Antibiotika behandelt werden, um einen kompletten oder inkompletten Verschluss der ableitenden Samenwege vorzubeugen. Die Bedeutung des Nachweises erhöhter weißer Blutkörperchen im Samenerguss und/oder der Nachweis von Keimen im Bereich des Genitaltraktes ohne irgendwelche Symptome einer Infektion und deren antibiotische Behandlungen hingegen, sind umstritten. Für die Entscheidungsfindung bzgl. einer antibiotischen Therapie beziehen wir daher auch immer die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung, die Hormonwerte und die Gesamtheit der Untersuchungswerte sowie deren Verlauf in unsere Therapieempfehlung mit ein.

Abgesehen von der antibiotischen Therapie von Infektionen gibt es keine zugelassenen Medikamente zur Behandlung von Beeinträchtigungen des Spermientransports. Trotz unklarer Studienlage erscheint aber bei stark schwankenden Ejakulatwerten, ein individueller Therapieversuch mit abschwellenden Medikamenten sinnvoll, da bei diesen Patienten eine ursächliche, begleitende Schwellung wahrscheinlich ist (siehe auch: Therapeutische Grundsätze für Behandlungen im Rahmen eines individuellen Heilversuchs). Diese Therapien brauchen für die Erzielung einer möglichen Wirkung nur über einen kurzen Zeitraum in hoher Dosierung gegeben werden und haben bei kurzer Anwendung ein geringes Nebenwirkungs- und Kostenprofil.

Bei lange bestehenden Einschränkungen mit eventuellen Vernarbungen oder anlagebedingten Störungen ergeben sich keine Therapiemöglichkeiten außerhalb einer antibiotische Behandlung oder einer Therapie mit abschwellenden Medikamenten. Sind die Spermienwerte noch ausreichend, sollte daher über die Anwendung von Verfahren der assistierten Befruchtung nachgedacht werden.

Sind keine Spermien im Ejakulat mehr nachzuweisen, bestehen insgesamt recht gute Aussichten Spermien operativ mittels der TESE-Technik direkt aus dem Hoden zu gewinnen und diese erfolgreich für eine ICSI-Behandlung zu verwenden.

Ist die Ursache der Beeinträchtigung des Spermientransports eine operative Durchtrennung der Samenleiter (z. B. nach Sterilisation), sollte insbesondere bei kurzer Dauer des Verschlusses und günstigem Alter der Partnerin versucht werden, in dafür spezialisierten Urologischen Abteilungen die Durchgängigkeit der ableitenden Samenwege durch mikrochirurgische Operationstechniken wiederherzustellen. Selbst bei erreichter Durchgängigkeit kann aber die Fruchtbarkeit durch Antikörper gegen die eigenen Spermien oder Zweitverschlüsse in Folge der ehemaligen Durchtrennung der Samenleiter eingeschränkt sein. In diesem Falle sollte auf die Spermien des kryokonservierten Hodengewebes zurückgegriffen werden, welches bei der Operation zur Wiederherstellung der Durchgängigkeit zusätzlich gewonnen werden und eingefroren werden sollte. Zeigt sich später keine Durchgängigkeit der Samenwege, kann mit diesem kryokonservierten Hodengewebe notfalls immer noch eine ICSI-Behandlung, ohne den sonst notwendigen operativen Zweiteingriff vorgenommen werden.

Relevante Leitlinien / Literaturverweise

  • European Association of Urology. Guidelines on male infertility. 2013. http://www.uroweb.org/gls/pdf/16_Male_Infertility_LRV2.pdf
  • Nieschlag, E., Behre, H. M., Nieschlag S. Andrologie: Grundlagen und Klinik der reproduktiven Gesundheit des Mannes. 3. Auflage. Springer Verlag, Heidelberg. 2009
  • von Eckardstein S.et al. Seminal plasma characteristics as indicators of cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) gene mutations in men with obstructive azoospermia. FertilSteril. 73:1226-31, 2000.