Was sind typische Ursachen für unerfüllten Kinderwunsch beim Mann?

Anamnestisch geben einige Patienten Druckgefühl, gelegentlich auch Schmerzen im betroffenen Hoden bzw. Hodensack an, die sich nach längerem Stehen oder Sitzen in unveränderter Position intensivieren können. Die Diagnose einer Krampfader im Hodensack erfolgt durch sorgfältige Abtastung der Venen im Hodensack am stehenden Patienten vor und während einer Druckerhöhung im Bauchraum. Gemäß den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung werden die Krampfadern im Hodensack in 3 Schweregrade eingeteilt. Eine Krampfader ersten Grades (Varikozele I°) ist eine nur während einer Druckerhöhung im Bauchraum tastbare Erweiterung der Venen, während die Varikozele II° auch bereits ohne diese Druckerhöhung in Ruhe tastbar ist. Ist die Erweiterung der Venen im Hodensack bereits so weit fortgeschritten, dass sie bereits von außen sichtbar ist, spricht man von einer Varikozele III°:

Während die Varikozelen III° leicht zu diagnostizieren sind, ist die Diagnose und die Klassifikation von Krampfadern geringerer Ausprägung nicht immer einfach. Hierbei hilf die Durchführung einer Ultraschalluntersuchung, durch welche auch die Durchmesser der vergrößerten Venen objektiviert werden können. In den Hormonwertbestimmungen können Varikozelen auch mit einer Erhöhung des FSH-Wertes einhergehen, die eine Schädigung der Spermienbildungsfähigkeit anzeigt und ein schlechtes prognostisches Zeichen ist.

Auch wenn die operative Entfernung von Krampfadern im Hodensack schon seit den Zeiten des römischen Kaisers Tiberius praktiziert wird und mit Beginn der 50er Jahren zu den häufigsten Operationen auf dem Gebiet der Andrologie gehört, ist kaum eine Therapie in der Andrologie so umstritten wie die Behandlung der Varikozele. Grundsätzlich kann eine Krampfader im Hoden mittels einer relativ kleinen Operation entfernt (Ligatur), verödet (Sklerosierung) oder mit einem Pfropfen (Embolisation) verschlossen werden.

Während lange Zeit die Therapie der Varikozele nur auf Erfahrungswerten und qualitativ schlechten Studien beruhte, sind erst in der letzten Zeit einige wenige qualitativ hochwertige Studien durchgeführt worden. Einige Studien lassen den Schluss zu, dass die regelmäßige und intensive Untersuchung, Beratung und Betreuung der kinderlosen Paare genauso erfolgreich im Hinblick auf den Eintritt einer Schwangerschaft sein kann, wie eine Behandlung der Varikozele. Andere, wenn auch weniger Studien, zeigen einen teils deutlichen Vorteil der Behandlung. Fasst man alle qualitativ hochwertigen Studien in einer gemeinsamen Analyse zusammen, zeigt sich nur eine geringe Verbesserung der Schwangerschaftsraten im Vergleich zu einer Nichtbehandlung der Krampfader.

Anders ausgedrückt, müssen aufgrund der Ergebnisse der Studien 14 Patienten mit einer Krampfader im Hoden behandelt werden, damit eine zusätzliche Schwangerschaft eintritt. Aufgrund des langsamen Prozesses der Spermienbildung sollte vor der Beurteilung eines möglichen Behandlungserfolges auch immer ein Zeitraum von 6 bis 12 Monaten abgewartet werden. Zusätzlich zeigt sich bei der genauen Analyse der Studien, dass sich der Vorteil der Behandlung häufig nicht durch erhöhte Schwangerschaftsraten in den Behandlungsgruppen erklärt, sondern vielmehr häufig durch außergewöhnlich niedrige Schwangerschaftsraten in den Gruppen ohne spezifische Therapie zu erklären ist.

Bei unseren Patienten mit einer Krampfader im Hodensack, empfehlen wir daher nicht generell eine Entfernung der Krampfadern. Sinnvoll erscheint diese vor allen bei relativ jungen Männern mit höhergradigen Krampfadern, längerem Kinderwunsch und mäßigen Einschränkungen der Spermienwerte in Kombination mit im Wesentlichen unauffälligen anderen Untersuchungsergebnissen oder leicht zu behebenden Einschränkungen auf der weiblichen Seite. Ziel der Therapie muss es dabei sein, entweder eine spontane Fruchtbarkeit möglich zu machen oder zu helfen, die Anwendung der assistierten Verfahren zu vermeiden (siehe auch: therapeutische Grundsätze für Behandlungen im Rahmen eines individuellen Heilversuches). Männern mit schweren Einschränkungen der Spermienwerte, bei denen selbst eine Verdopplung oder Verdreifachung der Spermienwerte keine Änderung der weiteren Therapie nach sich ziehen würde, empfehlen wir keine Behandlung der Krampfadern im Hoden. Keine Behandlung empfehlen wir auch bei Paaren bei denen aufgrund der weiblichen Voraussetzungen (z. B. Alter der Frau) eine eher dringliche Behandlungsindikation gegeben ist. Auch Männer mit normalen oder nur leicht eingeschränkten Spermienwerten, profitieren unserer Ansicht nicht von einer Behandlung der Krampfadern im Hoden.

Ein noch bestehender Hodenhochstand ist bei Kinderwunschpatienten sehr selten. Die Frage nach einem möglichen Hodenhochstand, dessen Dauer und Behandlung darf aber bei keiner andrologischen Anamneseerhebung fehlen und wird bei uns im Rahmen des Fragebogens zum Erstgespräch standardisiert erfasst. Bei der genitalen Untersuchung sollte die Lage und Größe der Hoden erfasst werden.

Auch sollte jeder Patient mit einem Hodenhochstand zumindest einmal im Leben einen Ultraschall der Hoden erhalten, um mögliche Vorstufen eines Hodentumors zu erkennen. Auch liefert die Echodichte der Hoden Hinweise auf das Ausmaß der Schädigung durch den Hodenhochstand. Zur Abschätzung des Ausmaßes der Hodenschädigung sollte auch eine Hormonwertbestimmung durchgeführt werden, wobei das Ausmaß der FSH-Erhöhung im Allgemeinen gut mit dem Ausmaß der Hodenschädigung übereinstimmt.

Die schädlichen Veränderungen der Hoden treten schon sehr früh auf, und nicht – wie früher geglaubt wurde – erst zur Zeit der Pubertät. Um den bereits früh einsetzenden Untergang der Stammzellen der Spermienbildung zu verhindern, sollte ein Hodenhochstand daher bis zum Ende des ersten Lebensjahres korrigiert werden. Je länger der Hodenhochstand besteht, desto ausgeprägter sind im Allgemeinen die späteren Einschränkungen der Spermienbildung.

Insgesamt gibt es eine Vielzahl empfohlener medikamentöser Therapien, womit, wenn sich keine spontane Wanderung der Hoden eingestellt hat, nach dem 6. Lebensmonat begonnen werden sollte. Der Erfolg der hormonellen Therapie ist umso größer, je tiefer der Hoden bei Therapiebeginn lokalisiert war und je jünger der Patient ist. Wenn bei Kindern medikamentös keine Wanderung der Hoden in den Hodensack erreicht werden kann, muss der Hodenhochstand operativ bis zum Ende des ersten Lebensjahres korrigiert werden. Besteht zusätzlich zum Hodenhochstand noch ein Leistenbruch, sollte der Hodenhochstand primär operativ korrigiert werden.

Medikamente gegen Hodenhochstand helfen nur im Kindesalter

Beim Erwachsenen ist eine medikamentöse Therapie erfolglos, so dass der Hodenhochstand nur mittels einer Operation beseitigt werden kann. Aufgrund des deutlich erhöhten Risikos für die Entwicklung eines Hodentumors sollten regelmäßige Kontrollen mittels Tastuntersuchung und Ultraschall erfolgen und der Patient zur regelmäßigen Selbstuntersuchung angehalten werden.

Da die Ursache für die Beeinträchtigung der Spermienbildung ein Fehlen der Stammzellen der Spermienbildung ist, ergeben sich therapeutisch keine Möglichkeiten einer Verbesserung der Spermienbildung beim erwachsenen Patienten.

Je nach Ausmaß der Schädigungen bleibt somit nur eine symptomatische Therapie der Einschränkungen der Spermienwerte.

Anamnestisch finden sich bei Hodentumoren Hinweise für Schmerzen, Verhärtungen oder Schwellungen im Bereich der Hoden gegebenenfalls mit einer Vergrößerung der Brustdrüse und Hinweisen auf einen Hodenhochstand. Hinweisend für die Entwicklung eines Hodentumors kann insbesondere auch ein rascher Abfall der Spermienwerte sein.

Daher sollte jeder plötzliche Abfall der Ejakulatparameter immer Anlass zu einer gründlichen Untersuchung der Hoden inklusive Ultraschall geben.

Bei der körperlichen Untersuchung können Veränderungen der Beschaffenheit der Hoden und des Hodenvolumens sowie Vergrößerungen der Brustdrüse auffallen. Bei den bösartigen Vorstufen wie auch den Tumoren im Frühstadium fehlen diese Hinweise, so dass diese häufig nicht mit der Abtastung der Hoden diagnostiziert werden können.

Zielführend für die Diagnose eines Hodentumors als auch der bösartigen Vorstufen ist vor allen die Ultraschalluntersuchung.

Die Hodentumore fallen hierbei meist als dunkle oder helle Bereiche mit unruhiger Struktur auf, während die bösartigen Vorstufen meist auffällige helle Flecken im Hoden aufweisen. Zeigt sich in den Bestimmungen der Tumormarker (AFP, hCG) bei den Hodentumoren eine Erhöhung des hCG können in den Hormonwertbestimmungen im Blut LH und FSH gesenkt sein, bei meist normalen oder hochnormalen Testosteron- und Östradiolwerten.

Die definitive Diagnose eines bösartigen Hodentumors als auch der bösartigen Vorstufen kann nur mittels einer Gewebeentnahme aus dem Hoden gestellt werden.

Da das Vorkommen einer bösartigen Veränderung in einem Hoden auch immer einen immensen Risikofaktor für den anderen Hoden darstellt, sollte die Gewebeentnahme aus dem Hoden immer beidseitig durchgeführt werden.

Die Therapie des Hodentumors als auch der bösartigen Vorstufen erfolgt entsprechend internationalen Richtlinien. Beim einseitigen Befall wird der betroffene Hoden im Allgemeinen entfernt. Während diese Therapie für die bösartigen Vorstufen ausreichend ist, erfolgt bei den übrigen Hodentumoren entsprechend ihrer speziellen Art und Ausbreitung meist eine weitere Therapie. Diese kann eine erweiterte Operation und/oder eine Bestrahlung und/oder eine Chemotherapie beinhalten.

Die Heilungsraten der Hodentumore liegen inzwischen über 90% und viele Patienten zeigen eine Erholung der Samenparameter nach der Entfernung des Hodentumors.

Intensive weitere Tumortherapien können jedoch zu einem dauerhaften Verlust der meist schon vorher eingeschränkten Spermienbildung führen, so dass insbesondere bei Patienten mit Kinderwunsch vor der weiteren Therapie eine Gefrierkonservierung von Spermien (Kryokonservierung) durchgeführt werden sollte.

Durch den sich entwickelnden Ausfall der männlichen Sexualhormone klagen anamnestisch ca. 70 % der Patienten mit einem Klinefelter Syndrom vor allem jenseits des 25. Lebensjahres über nachlassendes Interesse am Geschlechtsverkehr und über Erektionsstörungen. Die Diagnose wird aber häufig erst im Rahmen der Kinderwunschabklärung gestellt. Zudem finden sich gehäuft Hinweise für eine Adipositas und Störungen des Zuckerhaushaltes.

Anamnestische Hinweise für Veränderungen in den AZF-, NR5A1-, DMRT1-, TEX11- und SYCE1-Genen ergeben sich außerhalb der reduzierten Spermienwerte nicht. Die Verdachtsdiagnose eines Klinefelter-Syndroms ist meist schon aufgrund der typischen klinischen Befundkonstellation zu stellen.

Ein vermindertes Hodenvolumen deutet auf Einschränkungen der Spermienbildung hin

Im Vordergrund stehen hier das verminderte Hodenvolumen (2-5 ml) und die feste Konsistenz der Hoden. Zusätzlich finden sich, teils deutlich gehäuft, Vergrößerungen der Brustdrüsen, eine Verlängerung der Beine im Vergleich zur Gesamtkörpergröße und Krampfadern der Beine. Bei Patienten mit Veränderungen in den AZF-, NR5A1-, DMRT1-, TEX11-Genen finden sich sehr variable Einschränkungen des Hodenvolumens, die aber nur sehr selten unterhalb von 5 ml gehen. Weitere Hinweise für Veränderungen in den AZF-Genen finden sich bei der körperlichen Untersuchung im Allgemeinen nicht. Männer mit Veränderungen im SYCE1-Gen haben meist  ein normales Hodenvolumen, da die genetische Veränderung zu einem späten Arrest der Spermienbildung auf einer Vorstufe führt.

Im Ultraschall der Hoden von Patienten mit Klinefelter Syndrom oder Veränderungen in den AZF-, NR5A1-, DMRT1-, TEX11-Genen zeigen sich normale gleichmäßige Muster, wobei die Hoden meist aufgrund der fehlenden Spermienbildung auffällig dunkel erscheinen. Sowohl Patienten mit Klinefelter Syndrom als auch solche mit Veränderungen in den AZF-, NR5A1-, DMRT1-, TEX11-Genen weisen in den Hormonwertbestimmungen als Ausdruck der Spermienbildungsstörung deutliche Erhöhungen des FSH auf. Männer mit Veränderungen im SYCE1-Gen haben meist ein normales FSH. Während bei den Patienten mit Veränderungen in den AZF-, NR5A1-, DMRT1-, TEX11- und SYCE1-Genen sonst meist keine weiteren hormonellen Veränderungen zu finden sind, weisen nahezu alle Patienten mit einem Klinefelter Syndrom zusätzlich auch eine Erhöhung des LH auf.

Die Spiegel des männlichen Sexualhormones Testosterons sind bei ca. 80% der Patienten mit 47, XXY-Chromosomensatz erniedrigt.

Gleichzeitig ist oft auch das Bindungsprotein Sexual Hormon Bindenden Globulins (SHBG) SHBG-Serumkonzentrationen erhöht, was eine weitere Reduktion des biologisch aktiven freien Testosterons zur Folge hat. Das weibliche Sexualhormon Östradiol liegt im Durchschnitt höher als bei Männern mit dem Chromosomensatz 46, XY. Besteht der Verdacht auf eine Beeinträchtigung der männlichen Hormonproduktion (Hypogonadismus) sollte auch immer eine Bestimmung der Fettwerte sowie des Blutbildes vorgenommen werden.

Gesichert werden das Vorliegen eines zusätzlichen X-Chromosoms bzw. der Nachweis der Veränderungen des Y-Chromosoms durch die Bestimmung Chromosomenzahl bzw. molekulargenetische Analyse des männlichen Chromosoms.

In diesen Untersuchungen können zudem weitere grobstrukturelle Veränderungen der Chromosomen auffallen, welche zum Einen ursächlich für die Verminderung der Spermienbildung, zum Anderen hinweisend für erhöhte Fehlgeburtsraten sein können.

Bis die Ergebnisse der genetischen Analysen vorliegen, sind jedoch mindestens vier bis sechs Wochen zu veranschlagen.

Möglichkeiten zur Verbesserung der stark eingeschränkten oder fehlenden Spermienbildung ergeben sich bei den genetischen Einschränkungen der Spermienbildung aufgrund des überwiegenden Fehlens der Spermien-Stammzellen bzw. der Arretierung der Spermienbildung auf einer Vorstufe nicht. Sind Spermien im Ejakulat vorhanden, ist die Anwendung von Verfahren der assistierten Reproduktion möglich.

In Einzelfällen gelingt es auch, operativ mittels der TESE-Technik Spermien bei Patienten mit einem Klinefelter Syndrom zu gewinnen und diese erfolgreich für eine ICSI Behandlung zu verwenden.

Insgesamt gibt es weltweit aber nur sehr wenige Männer mit einem Klinefelter Syndrom, die auf diese Weise auch wirklich Väter geworden sind.

Bei Männern mit Veränderungen in den AZF-Genen ergeben sich sehr unterschiedliche Prognosen bzgl. der Gewinnung von Spermien in der TESE-Technik, je nachdem welcher Genbezirk betroffen ist. So ist die Wahrscheinlichkeit für den Nachweis von Spermien im Hodengewebe bei Männern mit Veränderungen in den Bezirken AZFa und AZFb nahe null, während bei Männern mit einer Veränderung im Bereich AZFc häufig Spermien im Ejakulat oder Hoden gefunden werden können.

Bei Männern NR5A1-, DMRT1-, TEX11- und SYCE1-Genen können gesicherte Prognosen bzgl. der Gewinnung von Spermien in der TESE-Technik aufgrund der bisher wenigen Daten noch nicht verlässlich gemacht werden .

Besteht bei den Patienten mit Klinefelter Syndrom kein Kinderwunsch (mehr), erfolgt bei allen Patienten mit einem Testosteronmangel der Ersatz des männlichen Sexualhormones Testosteron. Hierzu sind eine Reihe guter Testosteronpräparate inzwischen verfügbar. Am verbreitesten sind Langzeitdepotspritzen und Gele mit Testosteron.

Alle übrigen Patienten mit einem Klinefelter Syndrom aber (noch) unauffälligen Testosteronwerten, sollten über die Symptome des Testosteronmangels aufgeklärt werden und sich in regelmäßigen Abständen zu einer Kontrolle der Testosteronwerte vorstellen.

Innerhalb einer Schwankungsbreite läuft die Spermienbildung in einer gewissen Konstanz ab. Finden sich anamnestisch sehr deutliche Schwankungen der Spermienwerte sind diese hinweisend für eine Einschränkung des Transports der Spermien im Sinne eines teilweisen Verschlusses der ableitenden Samenwege.

Zudem finden sich gehäuft anamnestische Hinweise für aktuelle oder frühere Infektionen des Genitaltraktes. Sind akute massivere Entzündungen aufgrund der Schmerz- und/oder Harndrangsymptomatik gut erinnerlich, verlaufen chronische Infektionen der ableitenden Samenwege meist symptomlos ab.

Gelegentlich werden ein leichtes Brennen in der Harnröhre nach dem Geschlechtsverkehr oder Wasserlassen oder leichte Schmerzen im Hoden oder Beckenbereich nach dem Verkehr oder bei Berührung angegeben.

Diese Erkenntnisse kann eine Untersuchung bringen

Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich häufig eine Vergrößerung der teils schmerzhaften Nebenhoden bei im Wesentlichen unauffälligen Hoden. Gehäuft finden sich auch flüssigkeitsgefüllte Aussackungen der Nebenhoden (Spermatozelen). Liegt eine akute Entzündung der Prostata vor, kann diese durch ihr fieberhaftes Beschwerdebild leicht diagnostiziert werden. Die chronische Prostatitis kann aufgrund des unspezifischen Tastergebnisses und sehr variablen Verlaufs teils schwierig zu diagnostizieren sein. Bei der angeborenen Störung der Samenleiter Anlage lassen sich Teile der Nebenhoden oder Samenleiter nur ansatzweise oder gar nicht ertasten.

Mittels Ultraschall gelingt es, die vergrößerten Nebenhoden auszumessen und hinsichtlich Ihrer Struktur zu beurteilen. Die Hoden zeigen typischerweise bei einer Störung des Spermientransports einen unauffälligen Ultraschallbefund und unauffällige Werte in den Hormonwertbestimmungen, da die hormonell regulierte Spermienbildung nicht betroffen ist. Bei einer angeborenen Störung der Samenleiteranlage zeigen sich häufig die Samenblasen nicht angelegt.

Chronische Infektionen bleiben oftmals unentdeckt

Während akute Infektionen des Genitaltraktes aufgrund Ihrer Beschwerde-Symptomatik meist nicht zu übersehen sind, entziehen sich chronische Infektionen häufig der Diagnose. Wegweisend sind häufig die starken Schwankungen der Samenwerte, die Störungen der Beschaffenheit des Samenergusses und der mikrobiologische Nachweis von Keimen und/oder einer erhöhten Anzahl weißer Blutkörperchen im Urin, Samenerguss, Harnröhrenabstrich, oder der Prostataflüssigkeit. Sind auch die Samenblasen von Infektionen betroffen kann der Samenerguss eine rostbraune bis hellrote Farbe durch die Beimischung von roten Blutkörperchen annehmen.

Aufgrund der hohen Anzahl von Patienten mit Störungen des Spermientransports und Infektionen erfolgt in unserem Zentrum eine routinemäßige Anlage einer Keimanzüchtung bei jedem Erstspermiogramm und bei Verdachtsmomenten in der körperlichen Untersuchung oder weiteren Ejakulatanalysen.

Für wen ist eine Chromosom 7 Analyse empfehlenswert?

Eine Analyse auf Veränderungen im CFTR-Gen des Chromosoms 7 wird empfohlen bei Patienten bei denen sich ein- oder beidseitig Teile der Nebenhoden, Samenleiter oder Samenblasen nicht darstellen oder tasten lassen. Zudem empfehlen wir eine genetische Analyse der CFTR-Gene bei fehlenden Spermien im Samenerguss in Kombination mit einem Ejakulatvolumen kleiner 1,4 ml und einer Verminderung des Ejakulat-pHs kleiner 7,5 und/oder einer Verminderung der Fruktose im Seminalplasma. Da Veränderungen in einem der beiden CFTR-Gene zu den häufigsten genetischen Veränderungen in Europa zählen, empfehlen wir des Weiteren eine genetische Analyse der CFTR-Gene bei einer positiven Familienanamnese für eine Mukoviszidose oder einer bekannten CFTR Mutation der Partnerin.

Im Einzelfall kann es schwer sein einen kompletten oder inkompletten Verschluss der ableitenden Samenwege von einem späten Arrest der Spermienbildung auf dem Niveau einer Vorstufe der Spermien (s. auch SYCE1-Gen) zu unterscheiden. Bei Patienten mit Spermien im Ejakulat hat dies auch eher eine keine Relevanz. Klarheit bringt bei Patienten ohne Spermien im Samenerguss die Gewebeentnahme aus dem Hoden (Hodenbiopsie), welche immer beidseitig durchgeführt werden sollte. Wird bei Männern ohne Spermien im Samenerguss aus diagnostischen Gründen eine Gewebeentnahme aus dem Hoden durchgeführt, sollte auch immer zusätzlich Entnahme von Hodengewebe für die Durchführung einer TESE mit nachfolgender ICSI-Behandlung eingefroren werden, um wiederholte Operationen zu vermeiden.

Wie in anderen Gebieten der Medizin sollten symptomatische bakterielle Infektionen oder Geschlechtskrankheiten der ableitenden Samenwege mit Antibiotika behandelt werden, um einen kompletten oder inkompletten Verschluss der ableitenden Samenwege vorzubeugen. Die Bedeutung des Nachweises erhöhter weißer Blutkörperchen im Samenerguss und/oder der Nachweis von Keimen im Bereich des Genitaltraktes ohne irgendwelche Symptome einer Infektion und deren antibiotische Behandlungen hingegen, sind umstritten. Für die Entscheidungsfindung bzgl. einer antibiotischen Therapie beziehen wir daher auch immer die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung, die Hormonwerte und die Gesamtheit der Untersuchungswerte sowie deren Verlauf in unsere Therapieempfehlung mit ein.

Abgesehen von der antibiotischen Therapie von Infektionen gibt es keine zugelassenen Medikamente zur Behandlung von Beeinträchtigungen des Spermientransports.

Trotz unklarer Studienlage erscheint aber bei stark schwankenden Ejakulatwerten, ein individueller Therapieversuch mit abschwellenden Medikamenten sinnvoll, da bei diesen Patienten eine ursächliche, begleitende Schwellung wahrscheinlich ist (siehe auch: Therapeutische Grundsätze für Behandlungen im Rahmen eines individuellen Heilversuchs). Diese Therapien brauchen für die Erzielung einer möglichen Wirkung nur über einen kurzen Zeitraum in hoher Dosierung gegeben werden und haben bei kurzer Anwendung ein geringes Nebenwirkungs- und Kostenprofil.

Bei lange bestehenden Einschränkungen mit eventuellen Vernarbungen oder anlagebedingten Störungen ergeben sich keine Therapiemöglichkeiten außerhalb einer antibiotische Behandlung oder einer Therapie mit abschwellenden Medikamenten. Sind die Spermienwerte noch ausreichend, sollte daher über die Anwendung von Verfahren der assistierten Befruchtung nachgedacht werden.

Die TESE-Technik ist oftmals erfolgreich

Sind keine Spermien im Ejakulat mehr nachzuweisen, bestehen insgesamt recht gute Aussichten Spermien operativ mittels der TESE-Technik direkt aus dem Hoden zu gewinnen und diese erfolgreich für eine ICSI-Behandlung zu verwenden.

Ist die Ursache der Beeinträchtigung des Spermientransports eine operative Durchtrennung der Samenleiter (z. B. nach Sterilisation), sollte insbesondere bei kurzer Dauer des Verschlusses und günstigem Alter der Partnerin versucht werden, in dafür spezialisierten Urologischen Abteilungen die Durchgängigkeit der ableitenden Samenwege durch mikrochirurgische Operationstechniken wiederherzustellen.

Selbst bei erreichter Durchgängigkeit kann aber die Fruchtbarkeit durch Antikörper gegen die eigenen Spermien oder Zweitverschlüsse in Folge der ehemaligen Durchtrennung der Samenleiter eingeschränkt sein.

In diesem Falle sollte auf die Spermien des kryokonservierten Hodengewebes zurückgegriffen werden, welches bei der Operation zur Wiederherstellung der Durchgängigkeit zusätzlich gewonnen werden und eingefroren werden sollte. Zeigt sich später keine Durchgängigkeit der Samenwege, kann mit diesem kryokonservierten Hodengewebe notfalls immer noch eine ICSI-Behandlung, ohne den sonst notwendigen operativen Zweiteingriff vorgenommen werden.

In der Anamnese von unseren Kinderwunschpatienten mit Erektionsstörungen finden sich vor allem Risikofaktoren für Herzkreislauf-Erkrankungen wie Bewegungsarmut, Adipositas, Diabetes, Bluthochdruck, Rauchen, Medikamente und vermehrte Blutfette aber auch radikale Prostataoperationen. Die Diagnostik der erektilen Dysfunktion umfasst neben der Erfassung und Beurteilung der oben genannten Risikofaktoren, vor allen die Anamnese mit speziellen Focus auf die Sexual-Anamnese. Zusätzlich kommen spezifische, standardisierte und validierte Fragebögen zur Erfassung der Erektionsstörungen zum Einsatz. National als auch international hat sich hier der International Index of Erectile Function (IIEF) durchgesetzt.

Die körperliche Untersuchung beinhaltet die Messung des Blutdruckes, Körpergewichts, Bauchumfange und erfasst Hinweise für Prostataerkrankungen, Hormonstörungen oder Penisdeformitäten. Bei allen unseren Patienten mit Erektionsstörungen erfolgt zudem eine  erweiterte Blutuntersuchung. Diese beinhaltet die Bestimmung des Blutzuckers, ein Fettstoffwechselprofil (Cholesterin, Trigylceride, HDL, LDL) und Analyse des männlichen Sexualhormones (Testosteron) und des freien Testosterons und weitere Hormonwertbestimmungen.

Die Durchführung der o.g. basalen minimalen Diagnostik reicht für die meisten unserer Kinderwunschpatienten mit einer Erektionsstörung aus. Ist eine weitere diagnostische Abklärung mittels zusätzlicher Untersuchungen geboten, erfolgt die weitere Abklärung außerhalb unseres Zentrum durch einen Urologen oder gegebenenfalls anderweitigen Facharzt.

Falls möglich sollte bei allen Patienten mit Erektionsstörungen die Behandlung der kausalen Ursachen der erektilen Dysfunktion an erster Stelle stehen. Hierzu zählen insbesondere die Behandlung hormoneller Beeinträchtigungen (vor allem Androgenmangel), die Diabeteseinstellung, die Wiederherstellung des Blutflusses der Gefäße des Penis und die günstige Beeinflussung bekannter Risikofaktoren und Lifestyle Faktoren. Auch eine psychologische Sexualtherapie sollte bei allen Patienten mit stärkerer psychologischer Komponente erwogen werden.

Bei den meisten unserer Kinderwunsch Patienten mit einer Erektionsstörungen können wir aber eine solche klare, dominierende Ursache der Erektionsstörung nicht finden, da es sich häufig um ein multifaktorielles Geschehen handelt. Unter Berücksichtigung Ihrer Erwartungen, der Effektivität, der Nebenwirkungen und der Kosten ergeben sich eine Reihe von medikamentösen Behandlungsoptionen. Am verbreitesten ist sicherlich der Einsatz von sogenannten PDE5-Inhibitoren (z. B. Viagra^®, Cialis^®, Levitra^®) als Bedarfs- aber auch als Dauermedikation, wobei sich hier strenge Kontraindikationen mit einigen Herzmedikamenten ergeben. Gegebenenfalls ist daher vor der Einleitung einer Medikation mit dieser Medikamentenklasse auch eine Untersuchung durch einen Kardiologen (Herzspezialisten) notwendig.

Neben den PDE5-Inhibitoren gibt es aber auch weitere Behandlungsoptionen vor allen mittels Tabletten, Schwellkörperinjektionsbehandlung und durch Vakuumpumpen für den Penis. Für eine detaillierte Beschreibung dieser Verfahren verweisen wir auf unsere fachurologischen Kollegen. Sollte sich auch nach Kombination der Mittel und Dosismodifikation keine für den Patienten befriedigender Behandlungserfolg ergeben, bleibt letztendlich nur die Implantation einer Penisprothese als Ultima Ratio.

Die Anamnese bei Männern mit einem kompletten Ausfall aller Achsen der Hirnanhangsdrüse wird durch den Ausfall der Hoden, Schilddrüse und Nebennieren bestimmt und stellt, je nach Ausprägung, ein schweres Krankheitsbild dar.

Tumore der Milchhormon-produzierenden Zellen der Hirnanhangsdrüse (Prolaktinome) können, wie andere Tumore der Hirnanhangsdrüse auch, in Abhängigkeit von Ihrer Größe zu Sehstörungen und/oder Kopfschmerzen führen. Bei deutlicheren Erhöhungen des Prolaktins kann es auch bei Männern zu einem Milchfluss aus den Brüsten kommen. Bei kleinen Tumoren und den wesentlich häufigeren anderen Ursachen für eine erhöhte Prolaktinausschüttung (z. B. Medikamenteneinnahme) bleiben diese bei Männern häufig symptomlos können jedoch gelegentlich zu Erektionsstörungen führen.

Anamnestische Hinweise für eine angeborene Beeinträchtigung der zentralen Steuerung der Hoden beinhalten fast immer Hinweise für eine verzögerte oder unterbliebene Pubertät in der Anamnese. Zusätzlich bestehen meist diverse Symptome einer Beeinträchtigung der männlichen Hormonproduktion (Hypogonadismus) mit Hinweisen für einen Mangel an männlichen Sexualhormon (Testosteronmangel). Besteht ein Kallmann-Syndrom (siehe oben) sind die Riechstörungen nahezu beweisend.

Erst eine körperliche Untersuchung bringt Ergebnisse

Bei der körperlichen Untersuchung können bei großen Tumoren der Hirnanhangsdrüse die Sehstörung und gegebenenfalls die Zeichen der Ausfälle der Endorgane gefunden werden. Bestand der Ausfall der zentralen Steuerung bereits vor der Pubertät, ist das Hodenvolumen meist deutlich reduziert und die sekundäre Geschlechtsbehaarung vermindert. Ist der Ausfall der zentralen Steuerung der Hoden erst nach der Pubertät aufgetreten, können die Auffälligkeiten in der körperlichen Untersuchung nur mild ausgeprägt sein oder gänzlich fehlen.

Ergeben sich deutliche Hinweise für einen Ausfall einer oder aller hormonellen Achse der Hirnanhangsdrüse besteht zum Ausschluss eines Tumors der Hirnanhangsdrüse eine großzügige Indikation für eine bildgebende Untersuchung der Hirnanhangsdrüse mittels Magnetresonanztomographie (MRT, Kernspinresonanztomographie oder NMR). Gleiches gilt bei deutlich erhöhten Prolaktinwerten (> 40 – 50 ng/ml) zum Ausschluss eines größeren Prolaktinoms (Makroprolaktinom), wobei die Höhe der Prolaktinblutwerte grob mit der Tumorgröße korreliert. Kleine Prolaktinome unter 10 mm Größe (Mikroprolaktinome) können jedoch trotz Kernspinresonanz häufiger nicht dargestellt werden.

Zentrale Bedeutung der Hormondiagnostik für die Diagnose

Neben der besonderen Bedeutung der Magnetresonanztomographie zum Ausschluss eines Tumors der Hirnanhangsdrüse haben die Bestimmungen der Hormone der Hirnanhangsdrüse und ihrer nachgeschalteten Endorgane eine zentrale Bedeutung für die Diagnostik. Für die zentrale Regulation der Endorgane wären dies für die Hoden die Bestimmungen des LH und FSH, für die Schilddrüse das TSH und für die Regulation der Nebennieren das ACTH sowie zusätzlich die Bestimmung des Prolaktins. Je nach Ausmaß der Beeinträchtigung lassen sich alle oder nur einige Hormone der Hirnanhangsdrüse in den Blutuntersuchungen deutlich vermindert oder gar nicht nachweisen während das Prolaktin, als Folge des Ausfalls der zentralen Hemmung oder eines Prolaktinoms, sich mäßig bis deutlich erhöht zeigt.

Neben den Hormonen der Hirnanhangsdrüse sollten aber auch die Leithormone der Endorgane bestimmt werden. Minimal wären hier die Bestimmungen von Testosteron und Östradiol für die Hoden, der Schilddrüsenhormone freies T3 und freies T4 sowie die Messungen des Cortisols und Aldosterons aus der Nebenniere. Sind die Ergebnisse der bildgebenden Untersuchung und /oder Hormonwertbestimmungen im Blut nicht eindeutig, sollte die Funktion der Hirnanhangsdrüse weitergehend mit hormonellen Stimulationstesten abgeklärt werden. Zusätzlich sollte bei einem Verdacht auf eine Beeinträchtigung der männlichen Hormonproduktion (Hypogonadismus) auch immer eine Bestimmung des SexualHormonBindenden Globulins (SHBG) und der Fettwerte sowie des Blutbildes vorgenommen werden.

Große Tumore der Hirnanhangsdrüse und Tumore mit Wachstumstendenz müssen, soweit Sie nicht Prolaktin produzieren, so früh wie möglich operativ entfernt oder mittels zielgerichteter Bestrahlung zerstört werden um dem Ausfall der Hormonsekretion der Hirnanhangsdrüse vorzubeugen. Ist die Hormonsekretion der Hirnanhangsdrüse bereits irreparabel geschädigt, müssen die Endhormone der Hoden, Schilddrüse und Nebenniere ersetzt werden.

Im Gegensatz zu den übrigen Tumoren der Hirnanhangsdrüse ergeben sich bei den Prolaktinomen zusätzlich zur Operation oder Bestrahlung auch medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten: dies ist insbesondere dann die Therapie der ersten Wahl, wenn das Wachstum der Prolaktinome noch nicht so weit fortgeschritten ist, dass es zu Sehstörungen oder dem Ausfall anderer hormoneller Achsen der Hirnanhangsdrüse gekommen ist.

Eine geeignete Therapie erfolgt mit Abstill-Tabletten

Wie auch bei der Therapie der Erhöhungen des Prolaktins ohne Tumorbildung erfolgt die Therapie mit Tabletten, welche auch zum Abstillen verordnet werden. Inzwischen ist die dritte Generation verfügbar, welche im Vergleich zu der ersten und zweiten Generation deutlich weniger Nebenwirkungen hat. Bei fehlender Schrumpfung der Prolaktinome unter der medikamentösen Therapie oder Unverträglichkeit muss jedoch auch hier gegebenenfalls auch eine Operation oder Bestrahlung erwogen werden.

Liegt die Ursache der Eizellreifungsstörung wie beim Kallmann-Syndrom oder beim idiopathischen hypogonadotropen Hypogonadismusin einer Beeinträchtigung des übergeordneten Hirnzentrums, kann den Wünschen des Kinderwunschpatienten entsprechend mittels einer kontinuierlichen hormonellen Pumpentherapie oder hCG/hMG Therapie die Funktion des übergeordneten Hirnzentrums ersetzt werden.

Bei Beeinträchtigung im Bereich der Hirnanhangsdrüse sind Hormone empfehlenswert

Patienten mit einer Beeinträchtigung im Bereich der Hirnanhangsdrüse, müssen hingegen bei Kinderwunsch, mittels Hormonen behandelt werden, welche die LH und FSH Ausschüttung der Hirnanhangsdrüse ersetzen. Hierzu wird eine mehrmals wöchentlich anzuwendende, subkutane hCG/hMG Therapie eingesetzt. Ziel der Therapie ist die Normalisierung der Testosteron-Werte im Blut, ein Anstieg des Hodenvolumens in den Normalbereich, das Auftreten von Spermien im Ejakulat und letztlich der Eintritt einer Schwangerschaft.

Bei Patienten mit intakter Hirnanhangsdrüse ist die Effektivität beider Therapien vergleichbar. Interessanterweise erzielen die meisten Patienten mit einem sekundären Hypogonadismus Schwangerschaften bereits mit Spermienzahlen die weit unter den Normalwerten liegen. Die überwiegende Zahl der Patienten erzielt die Schwangerschaft bereits im ersten Behandlungsjahr, wobei die notwendige Zeit bis zum Einsetzen der Spermienbildung beim ersten Stimulationszyklus meist länger als bei den folgenden Zyklen ist.

Besteht kein Kinderwunsch, erfolgt der Ersatz des männlichen Sexualhormones Testosteron. Hierzu sind eine Reihe guter Testosteronpräparate inzwischen verfügbar. Am Verbreitesten sind Langzeitdepotspritzen und Gele mit Testosteron.

Definitionsgemäß ergeben sich bei Patienten mit Beeinträchtigungen unbekannter Ursache außer der verminderten Fruchtbarkeit anamnestisch keine Hinweise für die Ursachen der Fruchtbarkeitsstörungen. Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung, Ultraschall der Hoden und Nebenhoden können Auffälligkeiten zeigen oder unauffällig sein. Gleiches gilt für die Ergebnisse der Samenuntersuchungen und der Hormonwertbestimmungen, welche unspezifische Veränderungen zeigen können, aber nicht müssen.

Da die Ursache möglicher Einschränkungen der Samenwerte bei Patienten mit unbekannten Ursachen definitionsgemäß unbekannt ist, ergeben sich somit auch keine rationalen Ansätze für eine Therapie dieser Beeinträchtigungen.

Obwohl es sich bei den Patienten mit unbekannten Ursachen für die Beeinträchtigungen der Fruchtbarkeit vermutlich um ein Zusammenspiel sehr unterschiedlicher Faktoren handelt, sind in der Vergangenheit eine Reihe von teils sehr fragwürdigen medikamentösen Therapien eingesetzt worden.