Assistierte („künstliche“) Befruchtung (IVF/ICSI)

Auch wenn Spermien und Eizelle außerhalb des Körpers zusammengeführt werden, ist und bleibt jede Befruchtung ein natürlicher Vorgang. Wir ermöglichen nur, dass eine natürliche Befruchtung erleichtert wird. Der häufig verwendete Begriff der„künstlichen Befruchtung“ ist irreführend und entspricht eigentlich nicht den Tatsachen. Daher favorisieren wir die Bezeichnung „Assistierte Befruchtung“.

Die Befruchtung außerhalb des Körpers kann mittels IVF (In-Vitro-Fertilisation) oder mittels ICSI (Intra-CytoplasmatischenSpermien-Injektion) erreicht werden. Bei normalen Ejakulatparametern ziehen wir die Durchführung einer IVF-Behandlung der ICSI-Behandlung vor und wenden die ICSI-Methode nur bei schweren Einschränkungen der Spermienqualität an.

Zunächst melden Sie sich mit Beginn Ihrer Regelblutung telefonisch zur Blutentnahme am 1.- 3.  Zyklustag an. Sind die Blutergebnisse unauffällig, wird bei einer Stimulationsbehandlung ab dem dritten Tag mit der Gabe von FSH oder FSH/LH bzw. HMG die Eizellreifung gefördert. In jedem Fall wird die Wirkung durch Ultraschalluntersuchungen und Hormonwertbestimmungen kontrolliert. Der Unterschied zur herkömmlichen Stimulation besteht darin, dass durch die Hormongabe im Normalfall mehrere Eizellen heranreifen und entnommen werden, um außerhalb des Körpers befruchtet zu werden. Um möglichst viele reife Eizellen gleichzeitig zu gewinnen, muss die Hormonstimulation entsprechend angepasst werden.

Damit nicht unkontrolliert ein Eisprung stattfindet, werden zusätzlich zur Unterdrückung des Eisprungs GnRH-Analoga eingesetzt.

Nach der Eizellentnahme und Befruchtung werden bis zu drei Embryonen in die Gebärmutter eingesetzt. In der Regel empfehlen wir bei Frauen unter 35 Jahren höchstens zwei Embryonen in die Gebärmutter zu setzen.

Die IVF-Behandlung wird bei Funktionsstörungen der Eileiter oder bei einem vollständigen Verschluss nach Operationen oder Entzündungen durchgeführt. Aber auch bei Endometriose sollte man eine IVF- oder ICSI Behandlung in Betracht ziehen, wenn andere Verfahren nicht zu einer Schwangerschaft geführt haben. Sind Inseminationen bei leichten bis mittleren Spermiogrammeinschränkungen nicht erfolgreich oder bei schweren Ejakulateinschränkungen wenig erfolgversprechend, kann eine IVF- bzw. ICSI-Therapie sinnvoll werden.

Immer wieder gibt es Fälle, bei denen keine wirkliche Ursache des unerfüllten Kinderwunsches nachgewiesen werden kann. Auch hier kann eine IVF-oder ICSI-Therapie eingesetzt werden.

In unserem Zentrum führen wir eine IVF-/ICSI-Behandlung nur durch, wenn wir bei der Frau HIV,  Hepatitis B und C negativ getestet haben. Beim Mann dürfen keine HIV- oder Hepatitis-Viren im Ejakulat vorhanden sein. Der Body Mass Index (BMI) der Frau sollte unter 35 liegen. Vor Beginn der Behandlung erfolgt eine ausgiebige Aufklärung über Chancen und Risiken der Behandlung.

Darüber hinaus gibt es keine Einschränkungen für eine IVF-/ICSI-Therapie. Wir behandeln auch unverheiratete Paare und Paare, die den Altersbegrenzungen der Versicherer nicht entsprechen. Die Kostenübernahme ist unterschiedlich, so dass wir Ihnen Ihre Situation im Gespräch schildern werden.

Eine IVF-Behandlung unterscheidet sich von der ICSI-Therapie im Wesentlichen nur in der Zusammenführung der gewonnenen Eizellen mit den Spermien, weswegen wir die verschiedenen Behandlungsschritte hier gemeinsam darstellen.

Stimulation der Eizellbildung

Die Stimulation der Eierstöcke zielt darauf ab, gleich mehrere Eizellen zur Reifung zu bringen. Dies ist notwendig, da man bei der Eizellgewinnung nicht aus jedem Follikel eine Eizelle gewinnen kann, weil sich nicht jede Eizelle befruchten lässt und sich nicht jeder Embryo in der Gebärmutter einnistet.

Zunächst melden Sie sich telefonisch beim Beginn Ihrer Regelblutung zur Blutentnahme am 1.- 3.  Zyklustag an. Sind die Blutergebnisse unauffällig, wird mit der Stimulationsbehandlung ab dem  dritten Tag mit der Gabe von FSH oder HMG zur Förderung der Eizellreifung begonnen. Damit Sie genau wissen was Sie tun müssen, bekommen Sie von uns einen genauen Plan mit, aus dem hervorgeht, was Sie wann spritzen müssen und wann die erste Ultraschalluntersuchung ansteht.

Zusätzlich zur Stimulation setzt man GnRH-Analoga ein, um im stimulierten Zyklus für IVF- oder ICSI-Therapien den Eisprung (also die Ausschüttung von LH für den LH-Gipfel) so lange zu unterdrücken, bis Sie kurz vor der Eizellgewinnung den Eisprung auslösen müssen.

Die hormonelle Stimulation muss durch Ultraschalluntersuchungen und eventuell Hormonwertbestimmungen im Blut überwacht werden. Sie müssen damit rechnen, dass zwei bis drei Ultraschallkontrollen notwendig werden. Die regelmäßige Kontrolle dient dazu, Anzahl und Größe der Eibläschen sowie die Dicke der Gebärmutterschleimhaut zu beobachten. Nur so kann der günstigste Zeitpunkt zur Auslösung des Eisprungs und der Eizellentnahme festgelegt werden. Außerdem kann durch die Überwachung das Risiko für eine massive Überstimulation (siehe weiter unten: Risiken) reduziert werden.

Wir erklären Ihnen natürlich ausführlich, wie Sie die Injektionen handhaben müssen. Diese sind leicht erlernbar und können von Ihnen selbst oder von Ihrem Partner zu Hause durchgeführt werden. Insgesamt ist mit wenig lokalen Unverträglichkeiten an der Einstichstelle zu rechnen. Manchmal treten blaue Flecken oder eine Rötung mit Juckreiz auf. Beides beeinträchtigt die Stimulationsbehandlung in keinster Weise.

Eizellentnahme

Die Eizellentnahme findet, wie alle anderen Maßnahmen, bei uns in der Praxis statt. Sind die Eizellen in den Eibläschen fertig ausgereift, werden die FSH/LH und GnRH-Analoga- Injektionen abgesetzt. Durch das Hormon hCG werden nun die Eizellen auf den Eisprung vorbereitet. Das hCG ist in seiner Struktur dem LH so ähnlich, dass es dessen Funktion übernehmen kann. Unter dem Einfluss von hCG findet die letzte Phase der Reifung statt und wir können ca. 36 Stunden später die Eizellen gewinnen. Dafür gehen wir mit dem normalen Ultraschallkopf auf den eine Hohlnadel gesteckt ist in die Scheide ein. So können wir unter stetiger Ultraschallkontrolle mit Hilfe dieser langen Nadel die Eizellen kurz vor dem Eisprung aus den Eibläschen entnehmen (Follikelpunktion) - der Eingriff dauert etwa 10 Minuten.

Die Entnahme vor dem Eisprung ist notwendig, weil die Eizellen nach dem Eisprung unerreichbar im Eileiter verschwinden würden. Für die Follikelpunktion bekommen Sie eine kurze Vollnarkose,  wofür unsere Narkoseärzte zu uns in die Praxis kommen.

Nach der Punktion können leichte Schmerzen und geringe Blutungen auftreten. Es ist völlig unbedenklich, nach der Punktion Schmerzmittel einzunehmen.

Spermiengewinnung und testikuläre Spermienextraktion (TESE)

Für die Befruchtung der Eizellen wird am Tag der Punktion frischer Samen von Ihrem Partner benötigt. Die Spermien werden durch Selbstbefriedigung (Masturbation) entweder zu Hause (dafür bekommen Sie von uns ein geeignetes Gefäß) oder bei uns gewonnen. Der letzte Samenerguss sollte dabei im Allgemeinen zwischen 2 bis 7 Tage zurückliegen. Die Masturbation ist manchmal nicht ohne weiteres und auf „Befehl" möglich. Es ist daher wichtig, frühzeitig auf das „Problem" der Samengewinnung einzugehen, so dass wir in unserem Zentrum rechtzeitig eine Lösung dafür finden. Gegebenenfalls kann auch auf gefrierkonservierte Spermien zurückgegriffen werden. Die Samenflüssigkeit wird im Labor so aufbereitet, dass die Befruchtungsfähigkeit der enthaltenen Spermien optimal ist.

Bei manchen Männern finden sich im Ejakulat überhaupt keine oder nur unbewegliche Spermien. Trotzdem ist es bei einer Vielzahl der Männer möglich, Spermien direkt operativ aus dem Hoden (TESE = Testikuläre Spermienextraktion) zu gewinnen. Dabei werden durch einen kleinen operativen Eingriff Gewebeproben entnommen, die zumeist Spermien enthalten.

Da zumeist nicht definitiv klar ist ob sich Spermien im Hoden nachweisen lassen und um nicht gegebenenfalls wiederholt diese Operation durchführen zu müssen, erfolgt dieser operative Eingriff vor dem Beginn der Stimulationsbehandlung der Frau. Die gewonnenen Gewebeblöckchen werden deshalb für die spätere ICSI-Verwendung direkt eingefroren (Kryokonservierung). Diese operative Gewinnung von Spermien wird nicht durch uns durchgeführt. Für die Operation erfolgt daher eine Überweisung an unseren urologischen Kooperationspartner Dr. med. Christian Tschuschke bzw. an das Centrum für Reproduktionmedizin und Andrologie der Universität Münster.

Befruchtung der Eizellen

Bei der IVF-Behandlung werden Ei- und Samenzelle im Wesentlichen ohne weitere Zwischenschritte in einer Nährflüssigkeit in einem Glasschälchen vereint und im Brutschrank für 24 Stunden kultiviert. Da eine geringe Anzahl an beweglichen Spermien die Befruchtung im Glasschälchen in Frage stellt, kommt diese Methode der Befruchtung im Wesentlichen nur für Paare in Frage, bei denen der Partner gute Spermienwerte aufweist.

Ist die Beweglichkeit und die Menge der Spermien erheblich eingeschränkt oder bei Verwendung von Spermien aus dem Hoden (TESE), erfolgt eine ICSI-Behandlung. Nach Freipräperation der Eizellen wird unter einem speziellen Mikroskop je eine Eizelle mit einer Haltepipette fixiert und ein einzelnes Spermium in eine sehr feine hohle Glasnadel aufgesogen und direkt in die Eizelle gespritzt. Diese Mikroinjektion ahmt somit den natürlichen Vorgang des Eindringens einer Samenzelle in die Eizelle nach. Das Verschmelzen der Zellkerne von Samen und Eizelle wird hierdurch nicht beeinflusst: auch hier findet ein natürlicher Befruchtungsvorgang statt.

Unsere Biologen und medizinisch technischen Assistentinnen kontrollieren dann einen Tag später, ob eine Befruchtung stattgefunden hat und informieren Sie darüber. Die befruchteten Eizellen haben das sogenannte Vorkernstadium erreicht, bei dem man zwei Vorkerne – einen von der Eizelle und einen vom Spermium  - in der Zelle sehen kann. Hat eine Befruchtung stattgefunden, werden anschließend maximal drei befruchtete Eizellen im Brutschrank kultiviert, damit sie zu einem Embryo heranreifen. Übrig gebliebene, befruchtete Eizellen – das sind die Vorkernstadien, bei denen eine Verschmelzung der Erbanlagen ja noch nicht stattgefunden hat - können für spätere Zyklen eingefroren werden (Kryokonservierung). Zwei bis fünf Tagen nach der Punktion wird/werden der Embryo/die Embryonen, wie bei dem IVF-Verfahren, in die Gebärmutter eingesetzt.

Embryotransfer

2 bis 5 Tage nach der Eizellgewinnung werden maximal drei Embryonen in die Gebärmutterhöhle übertragen. Dafür führen wir einen dünnen, biegsamen Kunststoffschlauch über die Scheide in die Gebärmutterhöhle ein und platzieren die Embryonen genau dahin, wo die Gebärmutterschleimhaut schön aufgebaut ist. Die Übertragung ist nicht schmerzhaft und wird ohne Narkose durchgeführt. Wir freuen uns immer, wenn ihr Partner auch mit zum Transfer kommen kann. Dann können Sie gemeinsam erleben, wie Ihre Embryonen in die Gebärmutter gesetzt werden.

Sie entscheiden, wie viele Embryonen wir in Ihre Gebärmutter setzen sollen. Generell wird empfohlen bis zu einem Alter der Frau von 35 Jahren zwei Embryonen in die Gebärmutter zu setzten. Ab 35 Jahre kann überlegt werden, drei Embryonen zu transferieren.

Embryoschlüpfhilfe (Assisted  Hatching)
Unter bestimmten Bedingungen (z.B. mehrfach erfolglose Embryonenübertragungen, bei älteren Frauen oder beim Transfer vorher gefrierkonservierter Embryonen) wird versucht, die Chance für eine Schwangerschaft zu erhöhen, indem dem Embryo das Schlüpfen aus der Eihülle erleichtert wird. Dabei wird unmittelbar bevor der Embryo in die Gebärmutter eingesetzt wird, die Hülle des Embryos an einer Stelle mit einem Laser ausgedünnt.

Gelbkörperphase

Nach dem Eisprung wandelt sich die Eibläschen zu Gelbkörpern um und produzieren in der zweiten Zyklushälfte Progesteron. Das Progesteron bewirkt eine Umwandlung der hochaufgebauten Gebärmutterschleimhaut, so dass sich die Embryonen gut einnisten können. Da nach einer Stimulationsbehandlung mit nachfolgenden Eizellgewinnung bekanntermaßen ein Mangel an Progesteron entsteht, muss die Gelbkörperphase immer unterstützt werden. Es gibt verschiedene Anwendungsformen mit natürlichem Progesteron, die alle in die Scheide eingeführt werden sollten. Damit kann die Gelbkörperphase des Zyklus ausreichend stabilisiert werden.

Schwangerschaftstest und Frühschwangerschaft

Zwei Wochen nach der Embryonenübertragung wird der erste Schwangerschaftstest durchgeführt. Wir geben Ihnen am Transfertag schon das Datum mit, an dem Sie zur Blutentnahme bei uns vorbeikommen können. Ein Test aus dem Blut ist deutlich zuverlässiger als ein Urintest.

Zu diesem Zeitpunkt ist aber der weitere Verlauf der Schwangerschaft noch nicht zu beurteilen. Es ist zu empfehlen, dass Sie sich und Ihren Körper jetzt etwas schonen. Trotz der nervlichen Anspannung sollten Sie versuchen, Ruhe und Ausgleich zu finden. Allerdings sollten Sie Ihren täglichen (Berufs-) Ablauf im Wesentlichen so beibehalten. Um sicher zu sein, wie die Schwangerschaft verläuft, werden von uns bzw. Ihrem behandelnden Gynäkologen mehrfach Kontrolluntersuchungen durchgeführt. Es ist sinnvoll, die Einnistung des Embryos auch über den Schwangerschaftstest hinaus durch die Gabe von Progesteron und Östradiol zu unterstützen. Man spricht dann auch von einer Lutealphase-Stützung.

Erfolgsraten IVF/ICSI

Als Erfolgsrate einer IVF- oder ICSI-Behandlung wird weltweit die Schwangerschaftsrate nach Embryotransfer angesehen. Das heißt: wie oft entsteht nach einem Embryotransfer eine Schwangerschaft? Im internationalen Vergleich aller IVF-Zentren liegt diese Rate pro Zyklus über alle Altersgruppen bei maximal 35% oder anders gesagt: jeder dritte Embryotransfer kann zu einer Schwangerschaft führen.

Alle Daten der in den deutschen reproduktionsmedizinischen Zentren durchgeführten IVF-/IVF-ICSI Behandlungen werden in einem deutschlandweiten Register (Deutsches IVF Register oder kurz DIR  http://www.deutsches-ivf-register.de/jahresbericht.htm) in anonymisierter Form gesammelt und einmal jährlich ausgewertet. Diese gesammelten Daten werden dann für jedes Kalenderjahr im Jahrbuch des Deutschen IVF Registers veröffentlicht und sind auch im Internet verfügbar.

Wie viele Embryonen im Rahmen der gesetzlichen Möglichkeiten (maximal 3 Embryonen sind möglich) übertragen werden, entscheiden letztendlich Sie in Abhängigkeit von Ihren persönlichen Wünschen Vorstellungen und Ihrer Risikobereitschaft. Hierbei sollten Sie auch in Betracht ziehen, dass die geringeren Schwangerschaftsraten nach Transfer einer geringeren Embryonenanzahl durch das Einfrieren von Vorkernstadien und späteren Transfer in einem Kryotransfer-Zyklus (Link: Einfrieren von Vorkernstadien (Kryokonservierung)) durchaus teilweise kompensiert werden kann. Selbstverständlich beraten wir Sie ausführlich über ihre Chancen unter Berücksichtigung ihrer persönlichen Voraussetzungen und Vorstellungen. Die Schwangerschaftsraten in unserem Zentrum liegen mit 30 bis 40 % pro Transfer im oberen Bereich der in Deutschland laut Deutschem IVF Register erreichten Schwangerschaftsraten. Werden die Schwangerschaften nach dem Rücktransfer von kryokonservierten Vorkernstadien noch zu diesen 30 bis 40% hinzu gezählt, ergibt sich zudem eine Schwangerschaftsrate in unserem Zentrum von bis zu 50% pro Eizellpunktion. Zudem hatten wir trotz dieser sehr guten Schwangerschaftsraten in den Verfahren der assistierten Reproduktion im Jahr 2011 nicht eine und 2010 zwei (beide nach Transfer von nur zwei Embryonen) Drillingsschwangerschaften. Gleiches gilt für die Zwillingsrate in unserem Zentrum, welche klar unter dem Bundesdurchschnitt liegt.

Risiken und Nebenwirkungen

Jeder Eingriff in den menschlichen Körper ist mit Risiken verbunden – so auch die IVF- oder ICSI-Behandlung.Wir möchten im Folgenden auf einige spezifische Risiken und Nebenwirkungen der IVF- oder ICSI-Behandlung eingehen

Ziel der Stimulation ist es, mehrere Eizellen zu gewinnen. Je mehr Follikel heranreifen, desto größer werden die Eierstöcke und desto mehr Östradiol wird gebildet. Mehrere Follikel und größere Eierstöcke sind also bei einer Frau mit einem guten Ansprechen der Eierstöcke ganz normal.

Eine "kontrollierte Überstimulation"  tritt häufiger am Ende der Stimulationstherapie auf und ist aufgrund des Heranreifens mehrerer Eizellen damit oftmals der erste Schritt für eine erfolgreiche IVF-/ICSI-Behandlung. Durch die Flüssigkeitsverschiebungen aus dem Gefäßsystem in das Gewebe, kann sich Flüssigkeit im Bauchraum bilden (Aszites) und es können Unterleibsschmerzen auftreten. im Algemeinen ist ein so milde ausgeprägtes Überstimulationssyndrom gut zu ertragen..

Ganz selten kann insbesondere bei Frauen, bei denen mehr als 20 Eizellen heranreifen mit hohen Östradiolwerten die Vergrößerung der Eierstöcke so stark sein, dass zur besseren Überwachung und Behandlung ein stationärer Krankenhausaufenthalt erforderlich wird. Ein solches Überstimulationssyndrom III° tritt in Deutschland in ca. 0,3% der Stimulationstherapien ein und führt meist aufgrund der begleitenden Kreislaufschwierigkeiten zu einer stationären Einweisung.

Durch Verwendung geeigneter Stimulationsprotokolle und Änderungen bei der Auslösung des Eisprunges tritt das ovarielle Überstimulationssyndrom III° bei uns fast nicht mehr auf.

Jede Eizellentnahme ist ein operativer Eingriff mit entsprechenden Risiken. So können bei einer ultraschallgeführten Punktion der Eizellen durch die Scheide wie bei jeder anderen Operation auch Verletzungen der Nachbarorgane auftreten. Es kann zu Blutungen in die Bauchhöhle, Nachblutungen oder Infektionen des Bauchraumes kommen. Die Risiken für diese Nebenwirkungen sind aber äußerst niedrig und liegen im Allgemeinen unter 1 Promille.

Die allermeisten Schwangerschaften nach assistierten Befruchtungsverfahren sind Einlingsschwangerschaften. Die Übertragung mehrerer Embryonen erhöht zu einem gewissen Grad die Schwangerschaftsrate aber auch die Mehrlingsschwangerschaftsrate.

Embryonen können nach dem Transfer in die Gebärmutter in die Eileiter wandern. Trotz fachgerechten Einsetzens kann es daher zu einer Eileiterschwangerschaft (Extrauteringravidität) kommen. Ob das Risiko im Vergleich zu einer Schwangerschaft nach Geschlechtsverkehr erhöht ist, ist insgesamt umstritten. Durch regelmäßige Kontrolle und sofortige Therapie lässt sich das Risiko von Komplikationen einer Eileiterschwangerschaft aber deutlich minimieren.

8 bis 10 % aller Schwangerschaften in Deutschland führen zu einer Fehlgeburt. Nach IVF- und ICSI-Therapien sind es etwa 12 bis 15 %, je nach zugrundeliegender Problematik. Zum einen ist diese erhöhte Fehlgeburtsrate durch die intensiveren Kontrollen des Schwangerschaftshormones bedingt, welche zu einer erhöhten Rate im Normalfall unentdeckter Schwangerschaften führt. Doch auch nach Korrektur dieser nur im Labor auffindbaren Schwangerschaften bleibt eine leicht erhöhte Fehlgeburtsrate. Zusätzlich ist aber auch zu berücksichtigen, dassdas Durchschnittsalter der IVF-/ICSI-Schwangeren deutlich höher ist als das „normaler“ Schwangerer, und mit erhöhtem Alter die Fehlgeburtenrate naturgegeben ansteigt.

Schwangerschaft
Natürlich ist die Schwangerschaft kein Risiko im eigentlichen Sinn; schließlich wünschen Sie sich ein Kind. Allerdings kann eine Schwangerschaft zu Komplikationen führen. Auch das Risiko eines genetischen oder angeborenen Defektes oder einer Totgeburt ist nicht ausgeschlossen. Diese Risiken sind bei einer IVF-Schwangerschaft weder höher noch niedriger als bei einer „normalen“ Schwangerschaft; unabhängig davon, ob ICSI eingesetzt wird oder nicht.

Einfrieren von Vorkernstadien (Kryokonservierung)

Wenn im Rahmen der IVF- oder ICSI-Behandlung mehrere Vorkernstadien entstanden sind, können wir nach Absprache mit Ihnen überzählig befruchtete Eizellen im Vorkernstadium einfrieren (keine Embryonen!). Falls bei dem ersten Versuch mit frischen Embryonen keine Schwangerschaft eintritt, besteht die Möglichkeit, Vorkernstadien aufzutauen und diese dann als Embryonen im Rahmen eines natürlichen Zyklus in die Gebärmutter zu setzen (ein Zyklus ohne vorherige Spritzentherapie, ohne Vollnarkose und Operation).

Wünschen Sie auf jeden Fall das Einfrieren der Vorkernstadien, so sprechen Sie uns bitte an. Alle überzähligen Vorkernstadien müssen sonst verworfen werden.

Wenn die gewonnene Eizellanzahl und die Spermienqualität es wahrscheinlich machen, dass wir einfrieren können, sprechen wir Sie am Tag der Punktion erneut an.

Der Vorteil besteht darin, dass die Hormonstimulation und die Eizellgewinnung nicht wiederholt werden muss, wenn bei einem behandelten Zyklus keine Schwangerschaft eingetreten ist. Das Verfahren ist bewährt und sicher, führt aber zu einer niedrigeren Schwangerschaftsrate.

Durch das Einfrieren von Eizellen im Vorkernstadium kann die Behandlung schonender gestaltet werden.

Relevante Leitlinien / Literaturverweise

  • Deutsches IVF Register e.V.Jahresberichte. http://www.deutsches-ivf-register.de/jahresbericht.htm
  • National Institute for Clinical Excellence (NICE) of the NHS. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. http://www.nice.org.uk/pdf/CG011niceguideline.pdf, 2004
  • The Institute for Clinical System Improvement (ICSI). The diagnosis and management of infertility.
  • The ESHRE Capri Workshop; Guidelines to the prevalence, diagnosis, treatment and management  of infertility. Hum. Reprod. 11: 1779-807, 1996
  • Informativ sind auch die Patientenbroschüren der pharmazeutischen Firma MSD zum Thema In-Vitro-Fertilisation, welche Sie hier downloaden können.
  • Informativ sind auch die Patientenbroschüren der pharmazeutischen Firma MSD zum Thema Intrazytoplasmatische Spermieninjektion, welche Sie hier downloaden können